 临床麻醉靶点较多，用药繁杂，这就要求麻醉医生精准掌握各类麻醉药的搭配，同时还要能够安抚患者的手术应激/不良反应（Taming）和把控用药和停药时机（Timing）,即双“T”技艺。 近年来，优秀的麻醉医生仅做到“双T”还不够，还须践行“双P”，即精准麻醉（Precise）和预防麻醉并发症和死亡（Prevention）。如何既提升“双T”，又兼顾“双P”，已成为麻醉管理的重要课题之一。 提升“双T”麻醉技艺 “双T”技艺，即安抚应激/不良反应（Taming），优化给药/停药时机（Timing）。 安抚应激/不良反应 应激反应是防御反应，但防御过度则有害。降低机体对手术的应激反应一直是麻醉医生关注的问题。如何使手术患者的应激得到驯化或安抚，既不亢奋，也不低下，能在术中保持生理和内环境的稳定？为此，麻醉医生应当在中枢和外周两个层面加以调控。 在中枢依靠镇静、镇痛或全麻，虽能使患者意识丧失以达到无痛状态，但不能阻断外周伤害性刺激向中枢传导，产生应激。而单纯局麻或神经阻滞虽能阻断外周伤害性刺激，但并不能抑制患者精神紧张以及产生心理应激。由此，全麻加局麻受到了患者和外科医生的欢迎，局麻可减少中枢用药，中枢镇静镇痛能强化局麻效果。 同时，还可利用一种药物去驯服另一种药物的不良反应，如使用强效阿片类药芬太尼或舒芬太尼，去降低咪达唑仑或依托咪酯静脉诱导引起的心血管反应，如出现血压升高和心率加快。还有术后使用非甾体抗炎药去驯服阿片类药的痛觉过敏，实施多模式镇痛。 优化给药/停药的时机 麻醉医生要熟知手术进程，随时与外科医生沟通，根据手术刺激强度加深或减浅麻醉，做到恰到好处。同时，要借助麻醉深度监测仪和肌松监测仪，及时判断麻醉深浅，适时追加或拮抗肌松药，使麻醉状态随手术而变。好的时间控制可防止未及时给药、多给药或滞后给药等情况的发生。 构建达到“双P”高地 “双P”，即精准麻醉（Precise）和预防麻醉并发症和死亡（Prevention）。 精准麻醉 2011年，于布为教授提出“精准麻醉”的全麻概念，就是通过患者脑电信号的监测，测算患者镇静深度、肌肉松弛程度及镇痛效果。其实精准麻醉不仅限于全麻，还包括精准的神经阻滞，精准的血流动力学监测，精准的液体管理（目标导向液体治疗），精准的血液管理（输血指征），精准的体温管理及精准的器官保护等。精准医疗还涉及医疗费用（审计）的管理。 精准麻醉离不开“四化”：规范化、可视化、信息化、智能化。目前，麻醉医生的规范化培训已在全国实施，使麻醉操作、用药更加标准化。视频喉镜、纤支镜和超声技术已在全国推广，使麻醉工作更加安全便捷。当前，信息领域已进入5G新时代，不仅加快了信息交流和互联互通，促进了先进技术的快速传播，也必将推进精准麻醉的发展. 预防麻醉并发症和死亡 安全是麻醉永恒的主题。目前，国内麻醉相关死亡率已达到或超过国际要求的1/20万。随着无痛腔镜和日间手术量增加，ASAⅠ~Ⅱ级轻患者基数加大，麻醉相关死亡率或已降至1/30万。 为了防控麻醉危险，首先要做好术前评估，制定麻醉方案。术前评估应纳入晨会交班、专科会诊及危重和疑难手术患者的多学科联合讨论中。 对于已发生的麻醉并发症或死亡病例，科室要定期召开讨论会进行深入分析。讨论的目的不是追责，而是弄清不良事件和死亡的原因及其过程，以便吸取经验教训，避免同类事件的发生。类似的讨论很有教育意义大，对麻醉医生的成长十分有利。 坚持ERAS思想引领 麻醉和手术的目的都是为了帮助患者尽快恢复，有良好转归，需要做到“五早”：早期苏醒、早期拔管、早期进饮、早期下地和早期出院。 尽管目前麻醉相关死亡率很低，但围术期死亡率仍高达1%。因此，我们必须坚持以快速康复（ERAS）为引领，不仅让患者过好手术关，还要过好术后关，促进术后恢复。ERAS的三个重点是麻醉选择，术后镇痛和液体治疗。 麻醉医生应是基础与临床双强的全科医生，具体体现在四个方面：1. 有全面的医学诊断能力，熟悉各项化验和影像学检查，善于发现、追踪和研判病情；2.有深度的解剖学知识，“没有解剖学就没有医学”，在进行神经阻滞前先要了解神经的走向，再借助超声定位进行穿刺注药；3.有精湛的生理学基础，能对人的五大生命体征血压、心率、呼吸、体温和疼痛进行有效监测和管理，保障患者的生命安全；4.有精准的药理学治疗本领，能正确用药救治患者。 有人把诊断、解剖、生理和药理比作麻醉医生的“四道关”和“拦路虎”，攻关擒虎已然成为麻醉医生专业水平的体现。笔者认为，在攻关擒虎的道路上，一定要践行“双T”，构建“双P”，才能真正做到优质麻醉。 文/ 北京中医药大学东方医院麻醉科 邓硕曾 四川大学华西医院麻醉手术中心 宋海波 编辑制作/ 胡彬 |
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