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电解质紊乱，当血浆或细胞内液的电解质浓度增高或降低时，细胞内外离子的分布将发生改变，可引起心电图的改变。在第29届长城国际心脏病学会议上，北京大学第三医院张媛教授详细讲解了钾、钙、镁离子异常时的心电图特征及相应的治疗策略。  一. 高钾血症 正常血钾浓度为3.5~5.5 mmol/L，血钾浓度>5.5 mmol/L为轻度高血钾，>6.0 mmol/L为中度高血钾，>7.0 mmol/L则为重度高血钾。 对心肌细胞动作电位的影响 高血钾对心肌细胞动作电位的影响表现为细胞膜对钾离子的通透性增加，复极3相时间缩短，坡度陡峭。短时大量钾外流，引起T波高尖。随着血钾浓度的增高，静息膜电位增高，负值降低，引起心脏细胞传导性降低，兴奋性升高，自律性降低。 图1. 不同血钾浓度对心房心室动作电位的影响。 心电图表现 高血钾的心电图表现主要为：①T波高尖、P波消失；②PR间期延长；③QRS波增宽；④正弦波样心电图改变；⑤束支或分支阻滞、窦性停搏、逸搏心律、室颤。 血清钾浓度5.5~6 mmol/L，导致电位3相时间缩短，坡度陡峻，心电图T波高耸，QT间期缩短。 图2. 31岁男性，肾功能衰竭，血钾浓度为5.9 mmol/L。 血钾浓度为6.0~7.0 mmol/L，心肌细胞静息膜电位上移，0相上升速度减慢，心电图上表现为QRS增宽，呈不定型心室内阻滞图形。 图3. 血钾浓度>7.0 mmol/L时心电图表现。 心房肌对血钾特别敏感，当血钾浓度增高时，在窦房结、结间束及房室结尚未受抑制之前心房肌首先抑制，致心房静止，窦房结发放的冲动不能激动心房，但仍循三条结间束至房室交界区，从而激动心室，称之为窦室传导。心电图上P波虽然消失，但QRS波群规则出现，此时称为窦室传导节律。 图4. 血钾浓度大于8.0 mmol/L时心电图表现。 血钾浓度为9~10 mmol/L，心室肌普遍受到抑制，室内传导异常缓慢，增宽的QRS波群可与T波融合而呈正弦形，可发生室性心动过速、心室扑动、心房颤动等，但较多出现缓慢性室性心律、心室停搏。 图5. 血钾浓度>9.0 mmol/L时心电图表现。 治疗 ·血钾5.5~6.5 mmol/L时 - a：呋塞米20~40 mg； - b：5%氯化钙20 ml或10%葡萄糖酸钙20 ml，经5%葡萄糖注射液稀释后静脉缓慢推注。 ·血钾6~7 mmol/L时 - a+b； - c：5%碳酸氢钠100~200 ml静脉缓慢滴注； - d：5%葡萄糖注射液500 ml或50%葡萄糖注射液50 ml+胰岛素10~20 U静脉点滴。 ·血钾>7 mmol/L时 - a+b+c+d； - 阳离子交换树脂口服，20%山梨醇灌肠； - 血液透析。 二. 低钾血症 图6. 血清钾浓度对心肌细胞动作电位的影响。 图7. 血钾浓度1.7 mmol/L时心电图表现。 低钾血症治疗原则是见尿补钾，每日尿量700 ml，达到30 ml/h以上。每天补钾不超过200 mEq（15 g氯化钾）。 轻度低钾者，口服氯化钾，肾小管酸中毒可用枸盐酸钾20~80 mEq/d；外周静脉补钾浓度为20~40 mEq/L，补钾速度<10 mEq/h。血钾浓度<2.5 mmol/L时，补钾速度为10~20 mEq/h。血钾浓度<1.5 mmol/L时，补钾速度为20~30 mEq/h。 三. 高钙血症 心电图表现 ·QT间期缩短； ·形成Osborn波； ·心室兴奋性增加，发生室颤； ·严重高血钙时QRS波群时间、PR间期可延长，有时可出现二度或完全性房室传导阻滞。 图8. 严重高钙血症心电图，QT间期缩短（260 ms）。
图9. 血钙浓度6.1 mmol/L时心电图表现：QRS波群变型，QT间期缩短，J波。 治疗 ·血钙>3.0 mmol/L时，无论有无症状均需处理； ·降低钙的摄入； ·扩容降低钙浓度：生理盐水300~500 ml/h，脱水纠正后100~200 ml/h；3000 ml/维生素D，维持尿量100~150 ml/h； ·增加钙的排泄：呋塞米10~20 mg，间隔6小时使用，避免使用噻嗪类利尿剂； ·鲑降钙素，4 U/kg，40~120 U bid； ·抑制骨的重吸收——双磷酸盐； ·治疗原发病。
四. 低钙血症 心电图表现 ·T波基本无变化； ·QTc延长，ST段延长； ·心律失常少见：有房颤和尖端扭转型室速（TdPs）的报道。
图10. 低钙血症时心电图特点。 治疗 ·Ca2+<1.9 mmol/L时，建议静脉补钙； ·5%氯化钙20 ml静脉缓慢推注； ·10%葡萄糖酸钙10~20 ml缓慢静脉注射； ·维持钙滴注0.5~1.5 mg/kg/h元素钙；11 g葡萄糖酸钙（990 mg元素钙）+5%葡萄糖注射液配成1000 ml浓度为1 mg/ml元素钙； ·口服钙1500~2000 mg元素钙和活化的维生素D。  五. 低镁血症 心电图改变 ·QTc间期延长； ·发生房早、室早； ·出现TdPs。
图11. 低镁血症时心电图表现：QTc 510 ms。 治疗 ·25%硫酸镁10 ml（2 g相当于16 mEq），10~20分钟缓慢静脉注射； ·当血镁<0.4 mmol/L时，维持硫酸镁1g/100ml/h滴注，注意肾功能异常容易发生高镁血症。 六. 总结 张媛教授指出，电解质紊乱在临床中比较常见，常常合并水、酸碱平衡紊乱，有时可能是全身重症疾病的表现，应及时进行有效的治疗。
图12. 电解质紊乱与心电图改变。 |
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