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转自《国际糖尿病》 随着新型降糖药的应用不断深入，以及越来越多的大型循证研究证据的涌现，为进一步指导临床应用，答疑解惑，中华医学会糖尿病学分会（CDS）大血管学组（筹）的专家们近期正在组织编撰《SGLT2抑制剂临床应用专家指导建议》，《国际糖尿病》对此已进行相关报道。本期，《国际糖尿病》继续对学组专家进行采访，一起来听听专家们对此类药物的临床合理使用是如何推荐的~ 目前，SGLT2抑制剂的适应症获批情况如何？ ·袁戈恒教授· 北京大学第一医院内分泌科 目前，我国已上市的SGLT2抑制剂包括达格列净、恩格列净和卡格列净。总体而言，已获批的适应症为：1. 单药治疗；2. 当二甲双胍和/或磺脲类药物血糖控制不佳时联合使用，配合饮食和运动改善成人2型糖尿病患者的血糖控制。不建议用于1型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒（患者）的治疗。在美国，此类药物上市时间较国内久，其适应症更广泛，可单药或联合其他各类降糖药物。此外，FDA还批准了恩格列净心血管死亡风险获益、卡格列净主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险获益的适应症（表1）。 表1. 3种SGLT2抑制剂FDA及CFDA适应症获批汇总[1] 需要注意的是，SGLT2抑制剂降糖机制为通过抑制肾脏葡萄糖的重吸收，因此其降糖疗效依赖于患者的肾功能水平。对此，SGLT2抑制剂对于患者的肾功能水平有一定要求。总体而言，对于eGFR<45 ml/min/1.73m2的患者不建议使用（表2）。 表2. 3种SGLT2抑制剂肾功能与药物用量表[1] 临床中SGLT2抑制剂的常见不良反应是什么？临床使用需如何避免相关风险？ ·吕肖锋教授· 解放军总医院第七医学中心内分泌科 SGLT2抑制剂降糖机制不依赖于胰岛素，且当血糖70~90 mg/dl时不再进一步降低肾糖阈。Ⅲ期临床研究显示其不增加低血糖风险。 此类药物最常见的不良反应为泌尿系和生殖系感染及与血容量不足相关的不良反应。多发生于女性、有慢性或反复性感染史的患者。建议：①半年内反复泌尿生殖系感染者不推荐使用；②注意个人外阴部卫生，适量饮水；③使用中，关注感染症状和体征；④如发生感染并需抗感染治疗时暂停使用SGLT2抑制剂，感染治愈后，依病情考虑是否继续使用。 SGLT2抑制剂其他不常见但严重的不良反应为糖尿病酮症酸中毒（DKA）。今年6月份，我们进行了国内首次病例报道。SGLT2抑制剂相关DKA病例大多为1型糖尿病或存在触发因素。建议：①联合胰岛素治疗，避免随意停用胰岛素或过度降低剂量；②急性应激状态（如感染或创伤）发生时暂停SGLT2抑制剂，应激状态解除后重新使用；③减重手术前低碳水化合物饮食时停用，术后重新评估是否能使用；④大型手术前3天停用，术后可以进食且恢复良好后重新使用；⑤有脱水风险（剧烈运动、需行结肠镜）时停用，直到不再脱水；⑥酗酒时停用，之后重新评估。 既往仅有1项研究显示SGLT2抑制剂卡格列净治疗增加截肢、骨折风险，但新近发表的大型临床研究CREDENCE研究未见卡格列净截肢及骨折风险增高。目前对于此类药物与截肢、骨折相关机制也不明确。FDA和EMA对此类药物的临床指导意见为：①开始用药前应考虑可能增加截肢风险的因素，如截肢史、糖尿病性足部溃疡等。②定期检查足部，并进行日常预防性足部护理。③如出现下肢感染和新发疼痛、疮或溃疡并发症应停药；如发现足部有任何伤口、变色或疼痛，应告知医生。 FDA曾对达格列净给予膀胱癌警告，但目前此类药物是否诱发肿瘤仍存在争议。 1 结语 SGLT2抑制剂的降糖及心肾保护证据使其在国内外各指南推荐地位不断上升，但在国内其上市时间仍较短，如何在临床合理使用、其长期安全性仍需大量临床应用经验的积累。 参考文献： 1. 引自《SGLT2抑制剂临床应用的专家指导建议》 |
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