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施焕中教授专栏 作者：施焕中 来源：施焕中 肺部疾病有 5 种相关的症状，包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、以及咯血，其中最难处理的当是咳嗽。因为难处理，专家还特地整出一个「咳嗽诊治指南」，这是呼吸病学领域唯一针对某一症状制定的指南。在我的印象中，其他专科的疾病也没有专门为一种症状制定的指南。  所有的气道和肺实质/间质疾病都有可能表现出咳嗽，有些咳嗽很容易就能查出明确的原因，有些则很难在短时间内查明，很多时候即使查清病因并给予止咳药物也很难减轻或消除咳嗽症状。咳嗽严重时还可以扯出其他症状，譬如说由于剧烈咳嗽导致肋间肌拉伤而出现胸痛，甚至可以因为腹腔压力骤间增高而引起一过性尿失禁。所以，咳嗽是一个很麻烦的症状。 几天前，一位 37 年前同在广西宾阳县人民医院工作的同事发来邮件，说她母亲 83 岁因为罹患过敏性鼻炎和慢性支气管炎，晨起经常出现喷嚏、咽喉肿痛、咳嗽、咳痰，近期症状加重，并出现了咳嗽后晕厥。老人家于连续咳嗽之后一过性意识丧失，几秒钟后能自行苏醒。看到老人家咳嗽后突然晕厥，家属自然会很紧张，目前还没有完全解决问题。  国外早于 1876 年就首次将咳嗽晕厥描述为 laryngeal vertigo（喉性眩晕），从那时起到现在已积累了数百例患者。国内有人使用「咳嗽晕厥综合征」这个概念，其相对应的英文术语是 cough syncope。总的说来，不管是什么原因引起的咳嗽，咳嗽晕厥并不常见，而且通常不会导致严重的后果，以至于很多呼吸科医生对此并不重视。 早期，有医生假定咳嗽晕厥是癫痫的一种形式，到 20 世纪中叶则普遍认为是咳嗽引起的胸内压显著升高的继发结果。从文献描述来看，咳嗽晕厥多见于体胖的患者，一般合并有阻塞性呼吸道疾病。  由于相关的研究资料非常短缺，关于咳嗽晕厥的确切机制仍有争议。一般认为咳嗽晕厥涉及到以下 4 个方面的机制： 1. 咳嗽引发胸内压骤然升高，心输出量减少，全身血压下降，最终导致脑灌注不足； 2. 脑脊液压力增加，颅内血管周围血管外压升高，导致颅内压降低； 3. 脑灌注减少或脑脊液压力快速上升引起脑震荡样效应； 4. 神经介导的反射性血管抑制剂引起的心动过缓也有可能参加其中。 目前咳嗽晕厥本身缺乏有效的治疗方法。 由于意识丧失是咳嗽的直接和直接的后果，止咳可消除由此引起的晕厥发作。因此，有必要对咳嗽晕厥患者全面评估呼吸、心脏和神经系统方面的有关项目，重在治疗引起咳嗽的原发疾病，因为不咳嗽了，也就不再有晕厥这回事了。 那位老同事的母亲，因为磁共振显像未见异常，晕厥可以排除脑部原因；肺部 CT 没有看到片状、结节、块状致密影，也就不考虑肺部炎症或肿瘤的可能性。因为既往有过敏性鼻炎和慢性支气管炎病史，治疗的重点应该放在处置这两种疾病上。  建议使用吸入激素鼻喷雾剂或/和其他缓解过敏性鼻炎症状的药物。此外，如果没有检查过肺通气功能，还必须查一查，以诊断或排除慢阻肺的可能 。如果诊断慢阻肺成立，还必须首先尝试使用吸入长效支气管扩张剂如噻托溴铵等。 如果咳嗽晕厥持续存在，特别是对于那些情绪比较焦虑的患者，在排除器质性病变之后，可以考虑使用低剂量抗焦虑药加巴喷丁。 2019 年 4 月 2 日 编辑：马腾 |
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