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专家简介：董擂，教授，大连医科大学附属第一医院普外科 主任医师，硕士研究生导师。 食管裂孔疝，多发生于40岁以上的中老年人, 女性多于男性，特别是肥胖的经产妇最容易患此病。 国外60岁以上的西方人群中, 存在食管裂孔疝患者占60%,我们国关于食管裂孔疝的流行病学数据虽然还不完整, 但是在新疆, 食管裂孔疝的发病率可高达20%。可见，食管裂孔疝算得上是一种常见高发的疾病，但是大部分老百姓对此病了解并不多，现在我们就来一起了解一下食管裂孔疝和它的治疗。 什么是食管裂孔疝？会有什么表现呢？ 食管裂孔疝，简单来说是腹腔内的一些脏器或组织 (比如胃、网膜、结肠等) 通过膈肌的食管裂孔持续或暂时性进入胸腔所致的疾病，是一种常见的消化系统疾病。 典型食管裂孔疝的症状通常可能为：最常见的症状为胸骨后烧灼感和反胃；吞咽困难；出血与贫血；部分患者可有心前区痛、胸闷及心前区紧束感等症状, 有时很难与冠心病鉴别;压迫心、肺和纵隔而产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。 但是, 就食管裂孔疝本身而言, 大多时候是没有症状的,所以漏诊率相当高。通常有人拍胸部X线或腹部X线 (包括CT扫描, 吞咽钡试剂等)或胃镜检查的时候可能才偶然发现了食管裂孔疝的存在。 食管裂孔疝可以分为哪些型？病因是什么呢？ 食管裂孔疝目前主要分为4个亚型。 I型也被称为滑动裂孔疝,是因为食管裂孔和周围结缔组织松弛, 使得腹腔食管及贲门比较易进入到纵隔, 胃保持着原来的形态, 胃底在胃食管连接处下方;滑动型食管裂孔疝和反流性疾病有关,也就是说会出现反酸，胸骨后灼烧痛等症状，是最多见的类型，占整个裂孔疝的95%左右。 II型为食管旁疝, 是因为胃的一部分通过松弛的食管裂孔进入胸腔,此疝会导致膈食管膜局部缺损。由于胃食管交界处保持在其正常的解剖位置, 所以一般很少发生胃食管反流等症状。 III型是混合性疝, 胃食管连接处连通过食管裂孔入胸腔, 滑动型和食管裂孔旁疝同时存在, 可能是因为食管裂孔过度的松弛而形成的。 IV型与食管膜的大缺损有关, 使得其他脏器如脾脏、结肠、大网膜、胰腺进入疝囊内。  食管裂孔疝会有什么危害呢？ 食管裂孔疝很多时候是没有什么明显的症状的，那是不是意味着此病无需在意，无需治疗呢？答案是否定的，食管裂孔疝由于急性或慢性压迫，会带来严重的后果。 （1）急性嵌顿带来的危害：在一些缺损比较小或比较隐匿的食管裂孔疝患者中, 平时反流症状不严重, 没有引起足够的警惕。如果发生突发的剧烈呕吐、腹内压突然升高等情况, 腹内的器官可能通过狭窄的食管裂孔进入胸腔并且产生嵌顿, 由于裂孔疝疝囊颈很狭窄, 进入胸腔的器官嵌顿后因为血供受影响, 就会产生坏死。这就是食管裂孔疝引起的急腹症, 这种情况手术处理难度特别大、死亡率特别高。 （2）慢性压迫带来的危害：由于食管裂孔疝的慢性扩大, 腹腔内脏器慢慢的进入到胸腔, 并在胸膜里产生黏连、成角, 就会会导致腹腔内脏器的损害, 比如肠道慢性梗阻等。同时，因为存在于胸腔的大量腹腔器官, 所以可能会压迫肺、心脏, 产生肺不张、肺部感染、心功能不全甚至是致死性的心律失常等危害。 食管裂孔疝应该如何治疗呢？ 对于食管裂孔疝的治疗, 没有症状的患者一般不需要治疗, 绝大多数患者经过系统的内科治疗后可以得到不同程度的缓解, 内科治疗无效、病情恶化患者需要手术治疗。 食管裂孔疝的手术适应证包括: (1) 诊断明确的Ⅱ~Ⅳ型食管裂孔疝;(2) 合并食管狭窄、出血、重度消化性食管炎及Barrett食管; (3) 药物治疗效果不明显或出现其他并发症的滑动型食管裂孔疝。如果以下情况的就不适合手术: (1) 不能耐受全身麻醉; (2)急性感染或严重心肺功能衰竭和肝、肾功能损害或癌症晚期; (3) 难以纠正的凝血功能障碍。 传统的开腹或开胸手术虽然可以取得一定疗效, 但因为这种手术创伤性较大, 对患者心、肺功能要求很高, 术后并发症又多, 所以不能被多数患者所接受。腹腔镜手术作为一种微创手术，在食管裂孔疝的治疗领域中已经取得了极大的进展。腹腔镜下食管裂孔疝修补和胃底折叠术, 具有创伤小、图像清晰、视野良好、可操作性高的优势, 已迅速成为治疗食管裂孔疝的首选术式。 食管裂孔疝微创手术方法具体如下：(1) 术前进行全身麻醉, 用扇形牵开器抬举左肝叶, 贲门暴露, 将疝内容物还纳, 直到胃、食管结合部及远端食管被拖回腹腔, 判定食管裂孔的大小、疝内容物及疝人纵膈的途径, 食管前、后壁的迷走神经干在操作时注意保护, 以避免损伤胸膜。(2) 将腹段食管通过牵引带向前方提起, 在食管后方缝合两侧膈肌脚, 确定左右膈脚臂位置, 仔细剥离疝囊, 修补食管裂孔。目前在临床上主要有单纯修补、人工合成补片修补及生物补片修补3种修补方式，具体选择哪一种方法最好目前还不一致，需要外科手术医生根据患者的全身情况，病情，经济条件等来选择。 (3) 如果胃-食管反流的症状严重, 接着行Nissen或Toupet胃底折叠术, 轻度反流行Dor前180o胃底折叠术, 如果患者年龄较大 (65岁以上) , 无明显反流症状的患者, 仅行裂孔疝修补术，不需要进行胃底折叠术。 现在已经有的临床研究结果证明，腹腔镜下食管裂孔疝修补术治疗食管裂孔疝不仅疗效显著, 可有效改善临床症状, 加快胃肠道功能恢复, 而且微创手术安全性好, 可以缩短平均住院日, 减轻术后痛苦, 应该积极的应用于临床。但是，腹腔镜手术也不是十全十美的, 气腹会抬高膈肌, 术中难免会过度估计腹段食管的长度, 而且当食管长度较短时, 腹腔镜下行Collis胃成形术较困难。另一方面，腹腔镜手术不方便处理诸如脾脏损伤、严重粘连、腹腔大出血等紧急情况。所以, 腹腔镜食管裂孔疝修补术要求医生熟练操作, 在手术前，对患者进行良好的评估及合理选择手术方式是提高食管裂孔疝治疗效果、改善症状, 减少术后各种并发症的基础。 |
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