《方剂学》学习笔记183

各论/第九章，安神剂/滋养安神/酸枣仁汤（养血安神，清热除烦）

酸枣仁汤

（酸枣仁汤《金匮要略》

【组成】酸枣仁炒，二升（15克） 甘草一两（3克） 知母二两（6克） 茯苓二两（6克） 川芎二两（6克）

【用法】上五味，以水八升，煮酸枣仁得六升，内诸药，煮取三升，分温三服（现代用法：水煎，分3次温服。）

【功用】养血安神，清热除烦。

【主治】肝血不足，虚热内扰证。虚烦失眠，心悸不安，头目眩晕，咽干口燥，舌红，脉弦细。

笔记者摘自《方剂学》新世纪一版）

   酸枣仁汤是治疗肝血不足，这个证型是不同，与天王补心丹不同，那是心肾阴虚火旺，这是肝血不足。

* 肝血不足不能涵养心神，不能涵养心体，

 @ 所以心悸、失眠，

 @ 往往伴随头部眩晕，头部眩晕是由于肝血不足，肝血不能上荣头面。

* 那肝的阴血不足，可以有虚热，一般临床上酸枣仁汤证，虚热不重都要提到一下虚热。

   我们说过心血虚，侧重可以引起心悸，面白无华，脉细啊，这心血虚，实际涉及到心主血这个表现了，肝血虚涉及到头晕目眩、视物昏花，月经方面病变。

   血虚，心、肝血虚两方面，现在肝血不足，不能涵养心神，心血还是由肝所藏之血而来了，所以它是肝血不足，造成血不养心，心神不安这样一个过程，

 @ 有一定虚热反映的呢，就是有点咽干口燥，可以有心烦。

 @ 虚热迫津外泄可以有盗汗，相比阴虚引起虚热迫津外泄的话，补心丹证还更多见，它有明显的阴虚，可以有潮热、盗汗。酸枣仁汤相比这个方面不如补心丹证突出。

 @ 脉细或者脉弦都反映了血虚，肝血不足的表现。

   所以从主治证候的分析呢，

   肝血不足侧重是血不养心，这种失眠的内热有，比较轻微，虽然潮热、盗汗、遗精，这类表现，补心丹证较重而酸枣仁汤主要反映一般血虚见证比较突出。

   在治法方面，

   酸枣仁汤侧重于养血安神，清热力量较小，就不象天王补心丹，凉血、养阴、清热的大队药物，全方较凉。而酸枣仁汤清热力量较为缓和，实际上这里边主要就是有一点知母清心除烦了，以养血安神为主。

* 君药，酸枣仁

   酸枣仁这味药，一般这里用炒的酸枣仁，因为生的说它还是治胆热好眠了，但这个也有争论，有时候说生的也可以，但是传统习惯上用炒酸枣仁，它能够养肝血，归经归心、肝经，主要养肝血，又有酸收特点，可以收敛安神，是个常用的滋养安神药，疗效确凿的。

* 臣药，茯苓、知母

 @ 配茯苓（宁心安神），在这个方里可以用茯神，因为这个方是《金匮要略》的，当时都叫茯苓，没有分茯神了。实际上茯苓、茯苓皮、茯神、茯神木，四个部位不同了。

 @ 用知母，它是来清心，清热除烦，热邪并不重。

* 佐药，川芎

   川芎，辛温，偏温，在这个方里应该说是寒温并用的，寒性不突出，川芎能够有活血作用，在养血基础上，有活血，带有调血特点，所以有的说这个方，枣仁、川芎结合，还有很好的调肝作用，既养血又活血，都入肝经。

* 使药，甘草

   用甘草是调和药性，保护脾胃。知母苦寒，容易伤脾胃，所以甘草属于佐使药。

   所以这个方，在配伍方面，标本兼顾，所以

* 本，它是由于肝血不足，

* 标呢，它阴血不足，可以有一点虚热，较轻。

   所以从养血安神来治本，养中兼清，养肝血为主，补中有行，指的川芎，这是酸枣仁汤，配伍的特点。

   从这个方配伍特点来看，

   整个是比较平和的，临床使用时候，象这个虚热表现，往往不突出的。

   所以这里辩证要点，

   一般虚烦失眠，头目眩晕，咽干口燥，舌红，脉细弦。热象并不很突出，我们使用的时候也不是主要考虑它的虚热特点，因为这个方清热力量不强，是寒温并用的，对于肝血不足，虚热不重的失眠，这是个常用方。

   虚热重了，说明不是个肝血不足了，虚热重了，说明什么，阴血不足，阴虚产生虚热，那要考虑再结合兼证，考虑天王补心丹。

   这两个方临床应用，很重要是这个方面区别，病位不同：

* 一个心肝同病，

   心肝同病，强调它肝血不能上荣头目，头晕目眩，视物昏花，这一方面肝血不足的表现。

* 一个心肾同病，

   心肾同病，反映心肾阴虚以后，阴虚火旺，才有潮热盗汗、遗精这些，甚至于口舌生疮，大便干结，虚火旺。

   所以火热较重，酸枣仁汤不合适。这是这两个方运用的一个比较了。

   当然证候如果有所变化，可以灵活应用，

* 虚热重，可以加一点清热药，刚才说这个方清热力量很小了。

（虚火重而咽干口燥甚者，加麦冬、生地黄以养阴清热；《方剂学》）

* 如果有盗汗，也说明虚热迫津外泄了，要结合收涩了，五味子、牡蛎，都有一种益阴生津，止汗收敛这个作用。

* 心神不安，除了有比如失眠，这个方如果用于容易惊醒，易惊，那可要结合一点，在镇心安神当中比较副作用小的，象龙齿、珍珠母，作用比较缓和的，比朱砂、磁石这类当然不同，那些就力量强了。

* 如果血虚，肝血不足比较突出，那你靠酸枣仁就有所不足了，那就结合类似于象归脾汤类里边的，养心安神、养血，龙眼肉、当归、枸杞子、芍药，这一类，特别养肝血，枸杞子、龙眼肉，这都是常用的。

   酸枣仁汤就讲到这里。