​六法辨治咳喘病经验探析

西北地区气候干燥寒冷，昼夜温差大，当地居民多发咳喘。咳即咳嗽，喘即喘息、气喘。

咳喘病又名“咳逆上气”，是以咳嗽、喘息为主要临床表现的病证，常因咳嗽反复发作，迁延不愈，由咳致喘，终使咳嗽、气喘并作。

咳喘既是独立病证，也是多种呼吸系统疾病的主要症状，

如《金匮要略・肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》有

“上气，喘而烦躁者，属肺胀”，“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”。

1 论病因分外感、内伤，论病机辨别虚实

于老将咳喘病因分外感、内伤两大类，外感咳喘由风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪从口鼻或皮毛而入，侵袭肺脏，肺失宣肃，肺气不宣，气机壅阻，上逆作喘，肺气不降，上逆而咳。

如《灵枢・五邪》曰：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”

《河间六书・咳嗽论》云：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。”

《景岳全书・喘促》谓：“实喘之证，以邪实在肺也，非风寒则火邪耳。”

外感咳喘多属实证，病位主要在肺；

内伤咳喘有肺脏自病和他脏病变累及肺脏，多属虚实夹杂之证，

如脾虚痰湿内生，情志内伤，肝气郁结，致肺宣发肃降功能失常，引起咳嗽、气喘，

如《素问・咳论》所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。因肾虚不能纳气，气失摄纳，致肺气上逆而发咳喘，此时属虚证，故曰“有邪者为实，无邪者为虚”。

2 据经典，六法辨证施治

2.1 宣肺解表法

本法适用于外感风寒咳喘证。

肺主气，司呼吸，主宣发肃降。肺脏上连咽喉，开窍于鼻，外合皮毛，主一身之表。

且肺为娇脏，不耐寒热，一旦受风、寒、燥、热等外邪侵袭，可致肺失宣降而引起咳喘发作。

风寒犯肺，卫阳被郁，肺气不宣而咳喘发作者，称为风寒咳喘。

证候表现为恶寒发热、头身疼痛、鼻塞、流清涕、咽痒咳嗽、痰白稀薄、容易咳出、口不渴，甚则作喘，舌苔薄白、脉浮。

治宜辛温解表宣肺、止咳化痰平喘。

若无汗、脉浮紧者，常用麻黄汤合止嗽散加味；

有汗、脉浮缓者，常用桂枝加厚朴杏子汤加味；

素有痰饮、又感外寒，咳喘较甚、痰多泡沫、喉中有声者，常用小青龙汤加味。

2.2 清热宣肺法

本法适用于风热咳喘证。

风热犯肺，肺失清肃，肺气上逆，遂发咳喘。

证见发热、口渴、咽痛、鼻塞、流黄涕、痰黄黏稠、咳而不爽，甚则气息粗促、喘急鼻煽、溲赤便干，舌红，苔薄黄或黄腻，脉浮数或滑数。

治宜辛凉解表、清热宣肺、止咳平喘。

轻证常用桑菊饮加味治之；如见高热、咳喘重证，则用麻杏石甘汤加味。

2.3 清燥润肺法

本法适用于燥热咳喘证。

肺喜润恶燥，秋令气候燥热，侵及肺脏，必耗伤肺津，肺失润降，肺气不利而出现咳喘证。

临床表现为干咳无痰，或痰少质黏、咯吐不爽、咳甚则胸痛、或痰中带血，兼见口鼻干燥、尿赤便结，舌红，苔少或苔黄，脉细数。

治以轻宣燥邪、润肺止咳，常用桑杏汤加味；

阴伤者，常用沙参麦门冬汤加味；

燥伤气阴较重者，用清燥救肺汤加味；

若见痰中带血，加白茅根、侧柏炭、地榆等。

2.4 补脾化痰法

本法适用于痰湿咳喘证。

脾主运化水湿，脾虚运化失健，水湿停聚为痰，上逆于肺，蕴阻气道，即发痰湿咳喘。

正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。

痰湿咳喘，其声重浊，痰涎黏稠，咳吐不爽，胸部胀满发闷，食欲不振，伴有恶心呕吐、便软或溏，舌体胖而有齿痕，苔白腻，脉弦滑。若痰色白而无热象者，

治宜健脾燥湿、化痰止咳，方用二陈汤合茯苓杏仁甘草汤加味；

喘甚者，宜化痰、降气、平喘，用二陈汤合三子养亲汤加减；

若痰郁化热而见咳吐黏稠黄痰、舌苔黄腻者，

治宜清热、化痰、止咳，方用清金化痰汤加味；

咳嗽不爽、顽痰不化者，宜清热祛痰、润肺止咳，常用节斋化痰丸加味；

若体虚畏寒、便溏、脉虚，治宜补脾化痰，方用二陈理中汤加味；

若咳喘气短声低、倦怠乏力、痰多稀白、食欲不振、畏寒自汗、容易感冒、腹胀便溏，则属肺脾气虚，

治宜补肺健脾、益气定喘，方用苓桂术甘汤合六君子汤加味，或苓桂术甘汤合苓甘五味姜辛汤加味。

2.5 滋肾益肺法

本法适用于肺肾阴虚咳喘证。

肾主水，肺病日久及肾，损伤肾阴，阴虚火旺，虚火升灼而致肺肾阴虚。

本证咳喘，病程较长，可见干咳少痰、或痰中带血丝，喉干音哑，午后潮热，颧红盗汗，手足心热，形体日渐消瘦，烦躁失眠，舌质嫩红，苔薄白或薄黄，脉细数，

治宜滋肾润肺、清热化痰，常用百合固金汤加减，

如病属肺结核，加百部、白头翁；

咯血者，加地榆、侧柏炭；潮热者，加银柴胡、地骨皮；

盗汗甚者，加桑叶、浮小麦、龙骨、牡蛎；

若咳喘气短、呼多吸少、动则尤甚，痰少而稠，腰膝酸软，头昏耳鸣者，

宜滋肾补肺、化痰定喘，

用六味地黄汤合生脉散加减；

痰黄便干者，加黄芩、桑白皮、瓜蒌仁；

潮热重者，加地骨皮、龟甲。

2.6 温肾纳气法

本法适用于肾不纳气的咳喘证。

肾主纳气，咳喘病久，由肺及肾，伤及肾阳，必致肾失摄纳。

证见咳喘气短，呼多吸少，动则加重，肢冷畏寒，腰膝酸软，面白或青，舌淡体胖、脉沉细。

若肾阳虚衰，水气不化，致使水邪泛滥或水饮凌心，再进一步发展还可出现心阳衰微，甚则心阳暴脱之危证；肾水凌心，证见咳喘心悸、小便不利、肢体浮肿；

心阳暴脱，证见咳喘加剧、烦躁不安、肢冷汗出、面色苍白。 肾不纳气者，

治宜温肾助阳、摄纳平喘，用金匮肾气丸合三子养亲汤、参蛤散加减。

肾水凌心者，

治宜温阳利水，常用真武汤合苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤加减；

心阳暴脱之危证，急以参附汤回阳救逆。

3 典型病例

案例1：患者，男，67岁。

因咳嗽反复发作20年，加重并气短半年就诊。

半年来咳喘反复不愈，气候寒冷或劳累后加重。

刻诊：咳嗽、气短，咳声低微，痰白清稀、咳吐不利，兼畏寒肢冷，汗出，腰酸腿软，大便较干、排解困难，舌淡，苔白，脉沉细弱。

中医诊断：喘证。

辨证：肺肾阳虚，肾不纳气。

治以温阳纳气、止咳平喘。方选金匮肾气丸合三子养亲汤加减：熟地黄15 g，山萸肉10 g，山药12 g，茯苓12 g，制附片（先煎）10 g，桂枝10 g，紫苏子10 g，莱菔子12 g，芥子6 g，白术10 g，干姜10 g，五味子10 g，麦冬15 g，苦杏仁12 g，肉苁蓉20 g。

每日1剂，水煎，分2次服。参蛤散（红参60 g、蛤蚧1对，共研细末）3 g；冲服。服用7剂后，咳喘明显减轻，痰液排出爽利，汗出减少，大便自解，惟气短仍著，原方去肉苁蓉、加龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各20 g，再进7剂后病情基本缓解。

按：本案患者年逾花甲，咳嗽日久，迁延失治，久病及肾，肺肾两虚，肺不主气，肾不纳气，故而咳喘缠绵难愈。

该证属咳喘之肺肾阳虚证，治以温阳纳气、止咳平喘。金匮肾气丸源自《金匮要略・消渴小便不利淋病脉证并治》“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。

于老用金匮肾气丸温补肾阳以治根本，肾气充足，摄纳正常，气喘方平。

三子养亲汤出自《皆效方》，主治“高年咳嗽，气逆痰痞”，于老用三子养亲汤温化痰饮、降气平喘以治标，痰化气顺则喘嗽自宁。

参蛤散补肺肾、定喘嗽。

三方合用，共奏温补肺肾、化痰平喘之功。

酌加五味子、麦冬滋阴敛肺，防温药伤阴，体现了于老顾护阴津的思想。

案例2：患者，女，27岁。

患者自述1周来因伤风感冒后而出现微恶风寒，头痛，汗出，喉痒咳嗽，气急，痰多色白，大便较干，舌苔白腻，脉浮缓。中医诊断：咳嗽。辨证：风寒袭表，营卫不和，肺气上逆。治法：解肌发表、调和营卫、降气定喘。方用桂枝合厚朴杏子汤加减：桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，生姜3片，大枣6枚，厚朴10 g，苦杏仁12 g，百部10 g，紫菀10 g，桔梗10 g，菊花12 g，蔓荆子12 g。每日1剂，水煎，分2次服。连服4剂后，表证解，自汗止，咳喘亦愈。

按：本案患者新发咳嗽1周，病程短，辨证属外感咳嗽。风寒迫肺，肺寒气逆，肺失宣降而咳喘。于老用桂枝加厚朴杏子汤为基本方解肌调营卫，降气平喘嗽。桂枝加厚朴杏子汤出自《伤寒论・辨太阳病脉证并治》“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。

方中

桂枝汤解肌祛风、调和营卫；

厚朴苦辛而温，下气消痰，降逆平喘；

苦杏仁苦温，止咳定喘。

紫菀、百部甘苦而温，入肺经，化痰止咳；

桔梗苦辛而性平，善于开宣肺气。

于老巧加此三味，取止嗽散之义，宣利肺气、疏风止咳，启门祛贼，是以客邪散，肺气安。