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大家好，今天我给大家分享的内容是颅脑MRI常规扫描序列的识别和简单应用。 颅脑MRI扫描，常用序列有以下几个，轴位TIWI、T2WI、T2-FLAIRI、 DWI、ADC图和矢状位T1WI。某些医院常规也做SWI。 首先来认识一下轴位TIWI  T1WI的特点就是脑脊液是低信号，黑色的，脑皮质和灰质核团的信号低于脑白质，原因可能是灰质含水多，白质含脂质多的缘故。  图片中箭头分别指的脑白质和脑皮质，还有基底节区的灰质核团，具体哪个对应哪个，相信很多老师都有CT基础，我就不一一标示了。 下面讲一下T1WI的简单应用。 因为多数病灶T1WI呈低信号，少数呈等信号或高信号，低信号病变没有明显的特点，等信号病变不容易发现，所以我们只讲一下常见的T1高信号病变。 T1高信号的多见于出血、代谢性疾病、含脂肪病变、含蛋白的的病变和黑色素瘤等，下面我们分别看一下具体病例。  上图是一例脑干出血，T1明显高信号，这个应该是亚急性期出血。急性出血做核磁的很少，应该首选CT，这个是指南规定的。一是因为CT对急性出血比较敏感，诊断准确率较高，二是因为急性出血的患者状态多数不好，很难配合完成核磁扫描。如果怀疑急性脑出血，先做了核磁没做CT，出了事，临床大夫难辞其咎。  上图是一例HIE，新生儿缺氧缺血性脑病，皮层多发T1高信号，代表皮层出血。有的老师提出新生儿颅脑MRI扫描最重要的两个序列就是T1WI和DWI，因为新生儿做核磁，需要镇静，有的患儿镇静效果差，很快醒来，所以先扫描T1和DWI，如果这两个序列扫完，患儿醒了，那就结束扫描，因为多数新生儿疾病这两个序列可以诊断了。如果患儿没醒，则继续扫描完成其他序列，T2-FLAIR对新生儿疾病作用很小。  上图是一例代谢性脑病的图片，双侧豆状核明显T1高信号，其他序列信号改变都不明显。有时候我们也会遇到一些新生儿核黄疸的病例，也是类似表现。  上图是一例胼胝体脂肪瘤，明显的T1WI高信号，这个在胼胝体发育不良中很常见，常见于中线部位，压脂序列信号明显减低可以确诊。  上图是一例颅咽管瘤，病变内含有较多蛋白成分，T1呈明显高信号，压脂序列，信号未见减低。  上图这个病例是前两天神经群的病例，黑色素瘤，T1呈明显高信号，（T2呈低信号），这个需要和出血鉴别。鉴别方法简单的做个CT就可以鉴别了，还可以根据临床病史和症状来鉴别。病变周围可以看到线样低信号，可能是周围环绕的脑脊液。 接下来插入一张TIWI矢状位图片。  这个也是常规序列，但是很多医院做法不统一，有的做的是矢状位T1，有的做的是矢状位T2。但是个人感觉T1的价值更大，因为可以观察垂体（神经垂体高信号）、有无胼胝体发育不良等病变、小脑扁桃体有无下疝等，还可以观察脑干的形态，辅助诊断桥脑小脑橄榄体萎缩等。假如遇到一例怀疑垂体柄阻断综合征的患者，也许这一个序列就解决问题了，可以看到垂体柄变细，显示不清，神经垂体异位等征象。 MRI增强扫描常用的对比剂是钆制剂，代表对比剂有钆喷酸普安。钆是顺磁性物质，可以缩短组织的T1和T2弛豫时间，但是对T1弛豫时间的作用更明显，所以，MRI增强扫描，是在T1WI的基础上完成的。 接下来学习一下轴位T2WI  这个是常规T2WI，一般说的常规序列，是指的不压脂或压水的序列。还有就是我们今天说的T1和T2，都是说的成人颅脑，新生儿和婴儿因为脑白质髓鞘化进行中，信号和成人的不一样，一般2岁以后髓鞘化基本完成，脑实质信号就接近成人了。 T2的特点就是脑脊液是明显高信号，白色，皮层和灰质核团的信号高于脑白质，此时脑白质是稍低信号。我们一般说脑内的信号，一般是和皮层或者灰质核团对比，不是和脑白质对比，以信号稳定的皮层信号为标准，这一点需要强调一下。多数老师认同一点，就是T1看解剖，T2看病变。 这里插一句钙化的信号特点。钙化和肺结核一样，是个妖怪，信号多变，主要看钙沉积量，与附着的主体有关。有些老师总结钙化的特点，T1可以是等或高信号，但绝对不会是低信号。T2可以是等低信号，但绝对不会是高信号。钙化不足百分之三十容易出现T1高信号。再就是判断是不是钙化，还有两个办法，一是结合CT，二是结合SWI的相位图。相位图钙化是高信号，与微出血正好相反。SWI出血的信号与静脉一致，相位图钙化与静脉相反。 下面看几个T2异常信号的病例。因为大多数病例都是T2高信号或者等信号，没有啥特点，所以我们看几个T2低信号的病例。T2低信号，一般见于出血、黑色素瘤、钙化和纤维成分等。  上图一例脑出血，T2明显的低信号。出血的信号非常复杂，我发一张不同时期脑出血的信号对比图大家看下。 白色是高信号，黑色是低信号，灰色应该是等信号。 这是一例黑色素瘤，表现为T2低信号，其内的高信号结节，可能是出血，黑色素瘤好像很容易合并出血，大家可以查一下。 钙化和纤维成分的T2低信号病例先不说了。 接下来再看第三个序列，T2-FLAIR。 上面这组图，左下是T1，右下是T2，右上就是T2-FLAIR，和下面的T2对比着看，不压脂的T2-FLAIR的特点就是和T2对比，除了脑脊液信号由高变低外，其他信号基本和T2一致，这个就是FLAIR的特点，抑制自由水，不能抑制结合水。后面会有病例说明。T2-FLAIR和DWI都是T2WI的衍生序列，属于近亲关系，所以白质与灰质的信号特点与T2WI类似。T2-FLAIR的优势是就是突出病灶，尤其是突出梗死或者缺血性病灶的显示。 上图是我们经常见到的脑白质疏松症，平时工作中主要靠这个序列看缺血灶的分布，比T2更敏感。但是脑白质疏松症具体分级，很多医院做法不一。有的老师认为斑点是一级，斑片是二级，大片是三级。 上图是一例脑肿瘤伴周围水肿的病例，可以直观的看出FLAIR只能抑制自由水，对肿瘤周围的结合水无法抑制。因为瘤周水肿属于血管源性水肿，属于结合水，所以FLAIR呈高信号，信号没有被抑制掉，有时候可以辅助确定肿瘤的范围。 另外，现在多数医院的做法是，在轴位T2WI或者FLAIR上选一个序列加压脂技术，这样可以鉴别含脂肪类病变，也可以增加图像对比度。 接下来学习第四个序列，DWI和ADC图。 上图左边的就是DWI，右边的是ADC图。DWI主要突出病灶的显示，根据所选B值的不同，图像也不同，诊断疾病的能力也不同。常规DWI的B值要做到800以上才有意义，B值600及以下的，参考价值就不大了。但是上腹部特殊，B值为50的图像，对鉴别囊肿和血管很有价值。像前列腺，需要多B值扫描，一般做到2000左右才有鉴别诊断的意义。还有，DWI受某些因素影响，会出现一些透过效应和暗化效应。所以，看病灶弥散是否真的受限，一定要看ADC图，而不是只看DWI。DWI高信号，ADC图相应部位低信号，才是真正的弥散受限。ADC图上可以测量病灶的ADC值，是一个可以量化的参数。ADC值就像CT值一样，即使机器不同，B值不同，但是同一个患者的同一个病灶，在不同的设备上，ADC值基本是固定的，参考价值很大。ADC图是根据不同的B值图像计算得来的。 ADC值，机器上可以当时测量。有的老师，把ADC值也作为一个疾病鉴别诊断的参考。 DWI和ADC图在颅脑主要应用在三个方面，下面用不同的病例讲解一下。 还是这张图， DWI和ADC图在脑梗死的应用，尤其是超急性期梗死和急性期梗死，这两期梗死CT有时看不到，很容易漏诊，但是DWI和ADC图却很容易诊断，为临床提供及时准确的影像诊断。图中右侧颞枕交界区的病灶，左边DWI明显高信号，右边ADC图相应部位明显低信号，所以这个是真正的弥散受限。描述的时候不能说DWI弥散受限，应该说DWI呈高信号，ADC图呈低信号。 DWI和ADC图还有一个重要的应用就是应用在脓肿上，看下面的病例。 上图是一例典型的脑脓肿，脓肿壁T2稍低信号，中心脓液呈高信号，DWI明显高信号，ADC图低信号，明显的薄壁环形强化。如果没有DWI和ADC图，只看平扫T1、T2和增强，有时候和单发的转移瘤鉴别困难，但是结合DWI和ADC图，鉴别诊断就容易了。脓肿表现为DWI环形低信号，中心高信号，ADC图表现为环形高信号，中心低信号，而转移瘤与之正好相反。 DWI和ADC图在颅内除了脓肿和肿瘤诊断价值之外，还有一个病，也有很大的鉴别诊断价值，那就是表皮样囊肿。 上图这个病例T1低信号，T2高信号，T2-FLAIR低信号，增强不强化，单从这些方面，和一般的囊肿不好区分，但是表皮样囊肿DWI高信号，而普通囊肿DWI是低信号，这样就很好鉴别了，这也是表皮样囊肿的特异性表现。 最后再讲第五个序列，也是最后一个序列，SWI。这个序列的全名叫磁敏感加权成像，利用病灶破坏磁场均匀性，产生磁敏感效应，SWI呈低信号的特点来诊断疾病。有的单位用的是T2*序列（如GRE序列），也有类似SWI的诊断价值。SWI原始图经后处理，可以得到相位图、幅度图和静脉图。 这个序列的作用有鉴别出血和钙化、发现微出血灶、发现更多的海绵状血管畸形，还有就是发现一些发育性静脉畸形之类的病变。 上面这幅图，就是SWI在钙化中的应用。这个相位图，看钙化很敏感，可以媲美CT。但是有一个问题，就是同一个患者，到不同的医院做相位图，也许钙化或者出血的信号截然相反，原因就是核磁设备分左右手系统，图片中这样相位图钙化是高信号的就是右手系统核磁，如果相位图钙化是低信号的就是左手系统核磁，所以不能只看相位图鉴别钙化，既要先确定是左手还是右手系统，同时最好再结合CT，因为CT对钙化还是最敏感的。如果没有CT图片的情况下，如何简单的鉴别核磁是左手还是右手系统呢？简单的方法就是先找脑沟里的静脉，看看静脉是不是低信号，如果相位图脑沟里静脉是低信号边缘高信号，钙化是中心高信号边缘低信号的就是右手系统。 下面再看看SWI的其他应用。 |
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