食管胃结合部腺癌手术径路治疗策略的变迁与思考（下）

作者：曹晖 赵恩昊

文章来源：中华消化外科杂志, 2019,18(6) 

近年来，欧美国家针对Siewert Ⅰ型AEG与远端食管癌手术方式更加接近的特点，开展了一系列关于AEG和远端食管癌行腔镜手术的临床试验。一项来自英国，比较完全腔镜与Ivor－Lewis径路开放手术治疗远端食管癌及AEG的单中心前瞻性试验结果表明：两种手术方式术后吻合口漏发生率、R₀切除率、淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义；而出血量比较，差异有统计学意义。这体现了有经验的外科医师行完全腔镜手术带来的优势。

2012年，《The Lancet》报道了欧洲比较传统开放手术与微创食管切除术的多中心随机对照开放试验。该试验共有3个国家的5个中心参与，入组的115例患者中>50%为远端食管癌或食管胃结合部癌，其中AEG的比例亦>50%，吻合方式包括胸内或颈部吻合。

其结果显示：两种手术方式患者术后吻合口漏发生率、再手术率和病死率比较，差异均无统计学意义；但微创食管切除术患者出血量明显减少，术后2周内肺部感染和院内肺部感染的发生率均明显降低，显示微创食管切除术具有更好的近期疗效。该试验3年随访数据显示：开放手术与微创食管切除术患者3年DFS和OS比较，差异均无统计学意义。这是目前微创手术治疗AEG较高级别的循证医学证据。

目前，欧美国家比较传统开放手术与单纯腹腔镜＋开胸手术治疗中下1/3食管癌的MIRO试验，同时比较传统开放手术与杂交腔镜和完全腔镜手术治疗包括Siewert Ⅰ型AEG在内的食管癌ROMIO试验等分别在进行中。截至2016年7月，ROMIO试验已完成104例患者入组，其中41例行传统开放手术、43例行杂交腔镜手术、20例行完全腔镜手术，试验结果受到东、西方国家学者的共同关注。

全胃切除术是Siewert Ⅲ型和部分Ⅱ型AEG的推荐手术，但由于缺乏相应的循证医学证据，国内外指南或专家共识对腹腔镜全胃切除术作为AEG常规治疗的推荐等级都未达到最高级别。2014年第4版日本《胃癌治疗指南》中纳入了日本内镜外科学会对于早期胃癌行腹腔镜全胃切除术作为C1类推荐的内容。

2018年第5版日本《胃癌治疗指南》中也将'U区胃癌是否推荐行腹腔镜全胃切除术？'作为26个临床问题之一予以提出，并建议由熟练掌握该手术方式的医师在临床Ⅰ期患者中施行。中国的《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识(2018年版)》也明确指出：腹腔镜AEG切除目前缺少高质量的临床研究证据支持，以在经验丰富的医疗机构基于临床研究开展为宜。

中国一项单中心回顾性倾向评分匹配研究比较了Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG行开腹或腹腔镜辅助全胃切除术的短期和长期疗效，其结果显示：腹腔镜组患者的出血量更少，手术时间、术后首次进食半流质食物时间、总住院时间均明显减少，获取的淋巴结数目更多；患者长期生存率比较，Siewert Ⅱ型AEG腹腔镜组的3年OS和DFS均优于开腹组，而Siewert Ⅲ型则无统计学差异。

另一项比较腹腔镜和开腹手术治疗Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG的研究结果显示：两组手术患者术后并发症发生率和2年OS比较，差异均无统计学意义，但腹腔镜组手术时间更长。上述两项研究中腹腔镜和开腹手术的患者入组数量和比例有所不同，前者单中心的年腹腔镜胃癌手术完成数量更多，后者研究的手术方式则包括全胃切除术和近端胃切除术两种。目前在韩国开展的Ⅱ期多中心临床试验KLASS03主要评价临床Ⅰ期胃癌患者行腹腔镜辅助全胃切除术的安全性，研究终点是术后并发症发生率和病死率。

该试验共有17个中心的20名医师参与，目前已完成170例患者入组。中国也有针对腹腔镜全胃切除术的CLASS02和CLASS04试验正在开展，前者是针对早期胃癌行腹腔镜全胃切除术安全性的研究，后者是针对胃上部进展期胃癌行腹腔镜全胃切除＋保留脾脏的脾门淋巴结清扫术的研究，两项试验均已完成入组，未来也期待上述临床试验能够提供更多的循证医学证据。

JCOG9502试验距Kitano报道首例腹腔镜辅助远端胃切除术仅1年，当时的微创外科尚处于起步阶段，无论是腔镜设备和器械，还是外科医师的技能和水平，都无法满足在AEG中进行探索和尝试的条件。目前的微创外科时代，AEG手术径路丰富多样，但带来的问题是如何选择最佳手术径路，寄希望于JCOG9502试验给予回答几乎不可能。

因此，基于自身的技术基础和应用经验，从现有的临床试验中梳理和总结，根据手术、肿瘤学安全性以及疗效评价选择出最为合理、易于操作、符合现有卫生经济学水平的优化方案是外科医师追求的目标和努力的方向。

4　结语

回顾过去，日本JCOG9502试验在当时引发了针对AEG手术径路的讨论，引领了东、西方国家外科医师对于AEG的深入研究和探索。在微创外科蓬勃发展的今天，AEG手术径路成为更多腹部外科和胸外科医师共同关注的焦点与热点。

笔者体会：随着多学科综合治疗模式的推广，在国内综合型医院或肿瘤专科医院联合胸外科与腹部外科或胃肠外科医师团队行微创手术治疗AEG是完全可行的。

但对于术前分期与评估、麻醉方式选择、围术期监护和术后并发症处理等问题则提出了更高的要求，其中关于术中设备与器械布局、手术体位调整、护理团队配合等需要一定时间的协调与磨合。临床研究方面，针对我国AEG发病特点，通过现有的国内研究平台和组织开展微创手术径路的临床试验，以期获得我国的循证医学证据，也是国内学者在未来需要努力的方向和目标。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献【略】

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