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降低胆固醇的新药 撰文 柯元南 编辑 保健君 动脉粥样硬化症是心脑血管病的主要原因，而高胆固醇血症是动脉粥样硬化的主要危险因素。因此，降低胆固醇是防治心脑血管病的主要方法之一。 低胆固醇饮食对降低血胆固醇水平虽然有一定作用，但是70%以上的胆固醇是人体自己合成的，即便饮食中的胆固醇含量极低，人体也会自己合成胆固醇。因此，用药物降低胆固醇就成为目前预防心脑血管病的主要方法之一。 他汀类药物是目前降低总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的主要药物。在目前临床应用的降脂药中，他汀类药物是应用最广泛、疗效最好的降低胆固醇的药物。研究证明，他汀类药物可以大幅度降低心脑血管病的发病率和死亡率。 但是…… 他汀类药物也存在以下主要缺点 他汀类药物虽然不良反应较少，但是并非完全安全，有一小部分患者会出现不良反应，如肝功能异常、肌病等。这些不良反应是与剂量相关的，在低剂量时不明显，大剂量时比较明显，有时不得不减小剂量，个别患者甚至会发生横纹肌溶解，必须停药。 较长期应用他汀类药物可能使血糖升高，约10%的患者可能新发糖尿病。 对那些极高危需要积极降脂的人群，他汀类药物常规剂量降低TC和LDL-C的幅度还不能完全满足临床血脂指南的要求，增加剂量虽然降脂幅度增加，但是副作用也明显增加。 与常规剂量比较，他汀类药物即使剂量加倍，降低LDL-C的幅度也只增加6%。对那些极高危的心脑血管病患者，指南要求将LDL-C较基线值降低50%以上，有些作用较强的他汀类药物如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等需要将剂量增加2～4倍，LDL-C才能达标；有些作用较弱的他汀类药物如普伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等，即便加到最高允许剂量，LDL-C仍不能达标。 他汀类药物在大剂量下，药物的副作用会明显增加。 他汀类药物与其他降脂药联合应用(如烟酸类或贝特类)，虽然可以提高降脂疗效，但是肝功能损害和肌病等不良反应仍是其不可忽视的问题。 因此，心脑血管病防治需要研发新的更好的降低胆固醇药物。 依折麦布 弥补了他汀类药物的部分缺点 依折麦布是目前已经上市供临床应用的另一种作用机制的降低胆固醇的药物，主要作用于肠道绒毛上皮，抑制胆固醇从肠道吸收，增加胆固醇从肠道排泄。 单独使用依折麦布，降低TC 和LDL-C幅度并不大，每日10毫克依折麦布只能降低LDL-C不到20%。 但如果与他汀类药物合用，则可出现明显的协同作用。 如每日将辛伐他汀10毫克与10毫克依折麦布联合使用，LDL-C降低幅度可达到51.5%，这一作用超过每日80毫克辛伐他汀，或每日80毫克阿托伐他汀的LDL-C降低幅度。 对极高危的心脑血管病患者，LDL-C降低50%的目标可以轻松达到，而大大降低了大剂量他汀类药物的副作用！ 依折麦布与他汀类药物之所以能够产生疗效协同作用，原因在于这两种药物的作用靶点及作用机制有互补。他汀类药物通过减少肝细胞胆固醇合成以及肝细胞膜表面LDL受体活性增加，摄取更多血液中的LDL-C进入肝细胞代谢。肝细胞将胆固醇转变成胆酸随胆汁排入肠道。但是，排入肠道的胆固醇只有一部分随粪便排出体外，而另一部分被重新吸收再度进入血液中。 有研究表明，长期使用他汀类药物后，人体从肠道重吸收胆固醇的作用增强，这就部分抵消了他汀类药物降胆固醇的作用。 而依折麦布可以抑制胆固醇从肠道重吸收，在肠道开辟“第二战场”，将更多的胆固醇排出体外，打断了胆固醇的肠-肝循环，因而与他汀类药物有协同作用。所以，依折麦布与他汀类药物合用，犹如绿叶配红花，两者相得益彰。 依折麦布也进行了多个临床研究，总的结果是依折麦布和他汀类药物联合用与单用他汀类药物进行比较，在相同的LDL-C降低幅度下，患者有更好的耐受性，治疗的费用也较低。 目前国内已有辛伐他汀10毫克＋依折麦布10毫克的复方片剂上市，其他他汀类药物与依折麦布也可根据临床需要联合应用。 柯元南 主任医师，教授，中日友好医院心脏科首席专家。曾任中日友好医院心内科主任、大内科主任。中华医学会心血管病分会第5、6、7届委员、常委，中国医师协会理事，中华医学会心血管病分会专家会员（FCSC），心衰学组顾问，中国医师协会心血管病专业委员会资深专家，老年医学会中国动脉粥样硬化防治研究会顾问委员会委员，中央保健会诊专家，《中华心血管病杂志》《中华老年心脑血管病杂志》《中国循环杂志》等编委，《中日友好医院学报》主编。 从事心血管病临床工作多年，对冠心病、高血压、心力衰竭、高脂血症、心律失常等心血管病有丰富的临床经验。从事心血管新药开发研究和新的治疗方法的探索性研究23年，作为主要研究者主持或参与治疗心血管病新药Ⅱ～Ⅳ期临床研究及国际多中心临床研究数十项。在国内外杂志发表论文100余篇。 |
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