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站在专业立场 讲述通俗中医 这是书生第711篇原创文章  病案 首诊 2019年3月9日 患者男，43岁，体瘦。胃脘疼痛成片。烧心。口干。C14（+）。胃胀，上腹部。打嗝。偶反酸。左少腹晨起不适，便秘多年，便干。失眠多年，思虑多。左脉弦而有力，右寸关细数关沉甚尺沉弦。舌红苔薄白边赤。 糜烂性胃炎多年，胃粘膜肠化生，久治乏效，症状依旧。
诊断为胃痛，气郁化热证。 处方： 焦栀子 6g 生石膏 24g 石斛 15g 麦冬 15g 熟大黄 9g 麸炒枳实 9g 紫苏叶 6g 海螵蛸 12g 黄连 3g 蒲公英 15g 干姜 3g 焦麦芽 9g 制没药 2g 制厚朴 6g 百合 15g 生麦芽 9g 生地黄 12g 7剂，代煎，每日温服一袋，分温二服。 二诊 网诊 2019年3月18日 服药后大便好转，打嗝消除，烧心缓解，仍闷与胀，上午轻，下午重。 焦栀子 6g 生石膏 24g 石斛 15g 麦冬 15g 熟大黄 3g 紫苏叶 6g 黄连 3g 蒲公英 15g 干姜 3g 焦麦芽 9g 制没药 2g 制厚朴 6g 百合 30g 生麦芽 9g 生地黄 12g 醋五灵脂 3g 丹参 9g 檀香 2g 7剂，代煎，每日温服一袋，分温二服。 三诊 网诊 2019年3月26日 服药后大便正常，偶尔打嗝，不疼，仍胀，睡眠依旧。 焦栀子 6g 生石膏 15g 石斛 15g 麦冬 15g 熟大黄 3g 紫苏叶 6g 黄连 2g 蒲公英 15g 干姜 3g 焦麦芽 9g 制没药 2g 制厚朴 6g 百合 30g 生麦芽 9g 生地黄 12g 醋五灵脂 3g 丹参 9g 檀香 2g 醋香附3g 7剂，代煎，每日温服一袋，分温二服。 四诊 网诊 2019年4月5日 大便3-4日一次，不干。偶有胃疼。脘腹仍闷胀。睡眠依旧。 生白术 12g 茯苓 18g 清半夏 9g 陈皮 6g 生姜 15g 炙甘草 9g 生白芍 15g 桂枝 9g 高良姜 12g 制厚朴 6g 炒枳壳 6g 黄连 2g 制没药 2g 醋五灵脂 3g 人参 3g 附片 6g 焦六神曲 6g 焦麦芽 6g 柴胡苗 9g 蒲公英 9g 乌药 6g 海螵蛸 6g 大枣 30g 生黄芪 12g 7剂，代煎，每日温服一袋，分温二服。 五诊 面诊 2019年5月2日 服药胃已不疼，现胃脘仍有不舒，稍烧心等。大便不干，时几日一次。放屁减少。眠如前。近四日上火，小便稍刺痛。双脉稍弦软缓，整体较前大为改善。舌淡红苔薄白。 因小便刺痛自行前去输液消炎，故而未服中药。 5月12日反馈，明显好转。后未再诊治，故到此为止。  医 案 解 析  本案患者胃病多年，因为检查出肠化生，此为癌前病变，所以比较担忧。前几年在武汉同济医院找老中医诊治，每年定期胃镜检查，病理上虽未进展，但是症状却一直不能消除。特别是今年以来，胃痛、腹胀比较明显，经人介绍前来我处求治。 主症胃痛、胃胀、腹胀、烧心、嗳气、反酸、口干，兼见大便难与失眠。 这些症状初步断为热证，而舌脉象则能明确诊断。 左脉弦而有力，右寸关细数关沉甚尺沉弦。舌红苔薄白边赤。 脉弦数有力，特别是左脉，舌红边赤。此为郁火内盛的表现。故而诊断为气郁化火证。 需要注意的是脉象，初诊是火热证，而经过4次服药后，第五次面诊是舌脉象变为：双脉稍弦软缓，整体较前大为改善。舌淡红苔薄白。 这就是中医的诊断，病情变化时可以很明确反馈出来，并不是模糊的、玄幻的、难以捉摸的。 再来看看处方用药思路。诊断为气郁化火证，故以滋阴养胃，清热泻火为主，佐以养肝理气。具体用药： · 栀子、石膏、黄连——清胃泻火 · 石斛、麦冬——滋养胃阴 · 熟大黄、枳实、厚朴——泻下通便 · 紫苏叶、炒麦芽、海螵蛸——制酸理胃气 · 生地黄、百合、生麦芽——养肝理肝气 · 蒲公英——清热又杀菌 · 干姜——温阳暖胃，佐制寒凉太过 · 没药——止痛 首次服药后，虽然胃胀与胃痛仍在，但是便秘、嗳气、烧心缓解，效不更方，微调继服。因不再反酸故去海螵蛸。再加五灵脂、丹参、檀香，活血止痛通气消胀。 三诊反馈，胃痛明显好转，唯剩闷胀依旧，故再加香附理气。 四诊反馈，胃脘仍闷与胀，余症不显。思前想后调整思路，以中焦虚寒论治。因为患者反馈，胃痛多在饥饿时发生，这是转变思路的关键点。加之问诊单上有虚寒的表现，前法治疗难以进一步取效，综合考虑不效则更方。 四诊以六君子汤合黄芪建中汤加减。需要留意一点，本方有十八反配伍：人参配五灵脂。这是李可老先生的经验，此处为我本人首次使用。 四诊处方用药24味，一首大方剂，取杂合而治的道理。 五诊面诊，整体效果评价良好，经前四诊胃部不舒大为改善，但还剩些许症状。从舌脉来看，改善非常大，尤其是脉象。按理当继续诊治，当然在首诊时就告知，此病需要服药调养一年，方能有良效，特别是要改善胃部的病理结构。而服药是一月一诊或两诊，缓缓图之。 事实上患者不再继续诊治，不知为何。病不许治者，病必不治，只好到此为止。 相对于之前治过的其他胃病，本例比较特殊。以前多见中焦虚寒证，而本例为中焦郁热证，郁热清后，又当温补。 证有真假虚实之分，病有轻重缓急之别，真是有意思。
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