 医 案 首诊2019年5月24日 患者女，33岁，体瘦面白，语迟声弱。4月初，感冒、腹痛输液治疗好转，而后余发热之症，治而乏效，遂住院治疗7天，后心动过速，查而无果，后继发热、汗出不减，再住院9天，全面检查无阳性结果。5月15日受凉后发热，服药愈，再治而乏效。 刻诊：畏寒畏风，受风寒则热起，下午及夜间多发。自汗、盗汗。下半夜心悸、气短。近2日，胃胀，纳可，二便调。 左寸数弦而稍大关尺沉细弦尺甚，右寸稍滑关尺沉细。舌红稍胖苔黄腻。经期第4天。  黄芪24克 太子参12克 生白术12克 防风6克 麦冬12克 生牡蛎30克 桂枝12克 白芍15克 山萸肉12克 五味子6克 仙鹤草30克 天花粉12克 灯芯草6克 枳壳6克 木香6克 焦三仙各9克 7剂，代煎。  5月25日反馈，突然发热，39.2℃，胸口闷热。嘱咐药量减半，上午喝半袋，下午喝半袋。 5月26日反馈，昨日发热直到半夜未退，自己用厚被子捂汗，今早热退。 5月27日反馈，昨天早上没吃药。中午起热，晚上先吃了消炎药，再喝半袋中药。 5月28日反馈，昨天没有发热，晚上汗出减少，今早精神好转，继续服药。 5月29日反馈，饭后胃胀明显，出汗少，心悸气短改善，食欲下降。嘱之先停药，同时摩腹，等胃胀好些，再继续服药。此为脾胃虚弱，虚不受纳的缘故。 6月7日反馈，药已服完，近两周未再发热，状态可。嘱之复诊。 7月10日面诊反馈，服上药后，发热之症未再出现。身体状态明显好转，但仍觉虚弱，继续诊治。 解 析 本案发热颇为奇怪，从西医角度来看，两次住院（三甲），但皆查无原因，遂不可论治，带病出院。 从中医角度来看，体瘦面白声弱，既似内伤气阴两虚，畏风恶寒汗出，又像外感营卫不和。 左脉有弦大之意，右脉滑，皆在寸部，主上焦，心肺之病。而双关尺沉细，则为根本之因。所以综合来看，当诊断为气阴两虚，外感风寒，以至于营卫失和在表，而气阴两亏内生虚热。 这段话，白话来说就是，身体本亏，复感外邪，以致内外失和，营卫失和，所以热症不断。西医查不出来也很正常。 所以治疗上，着眼于内外两点，对内补气养阴兼清虚热，对外则调和营卫止汗。 所以选方用药就顺理成章了，生脉饮与桂枝汤即可。具体用药如下： 太子参、麦冬、五味子——生脉饮，益气养阴 黄芪、白术、防风——玉屏风散，扶中固表 桂枝、白芍——桂枝汤，调和营卫 山萸肉、生牡蛎——收涩固敛 仙鹤草——益气补虚兼以收敛 天花粉、灯芯草——清虚热 枳壳、木香、焦三仙——调和诸药，理气运脾，防止壅补 需要注意的是用量，大量的益气收敛，有一大弊端，容易壅滞，症状便是腹胀、纳差，甚至乏力。这就是常说的虚不受补。 如何解决这个矛盾呢？  补土派大师李东垣早就给出了方案。缓补，益气，升提。四两拨千斤，以运代补。好多大虚证候，反倒需要少量黄芪、人参、白术，就是这个道理。 回到本案，补益药量轻了行不行？按我的实际思路是显然不行的，不然也不会用黄芪24克、太子参12克、生白术12克之后，还重用一味补益良药，仙鹤草30克。不光是大补，而且还用了五味子、山茱萸、生牡蛎、白芍这些往内收涩的固涩药。这样一来更容易壅滞不是？ 其实用意很简单，本病前后迁延已近两月之久，起初简单的感冒、腹泻，到现在无名的发热与心慌、气短。很明显病情在加重，无论是从身体上还是心态上，这种情况都不能再拖了！治病得快！ 所以我的策略便是重剂起速效。这种求快的心理是不是纯粹或者大部分出自于感性呢？非也。客观的身体状态却是主要缘由，不可再拖，不可慢治。 所以重剂出手，前面说了半天，这种虚证补益的弊端就是壅滞，开方时也考虑到，所以当时也有嘱咐。而事实上，服药时的壅滞或者虚不受补比料想的还要严重。 初服时热症变化突兀，不知是否有药力相激作用——正气来复，而邪气正盛，所以正邪交争更加厉害，所以发热更显。好在，捂汗、吃药（自行添加消炎药）等法后，高热消除。而后继服中药，当然减量了。不出几日，胃胀明显，应为雍补之过。但后来慢慢，正气再复，正盛邪退，诸症皆消。 可见此方此法又对证有效。 小 结 总结一下，患者病机的变化就是围绕着正邪盛衰展开的。邪气胜，症状出，而正气胜，诸症退。在正邪盛衰的变化过程中，需要判断转变的节点，也要守方心定，不可因为症状加重或者暂未见效就自我否定，以致更方另治。 回到医案本身，心与汗液的关系。心慌、气短并见，而伴见的是什么症状？——出汗！自汗为轻，盗汗为重。汗出不止则心难安定，心不安定则汗出不止。两者相互影响的作用力非常明确。这也是为什么重用固涩收敛药的原因，止汗即是养阴，止汗即可安心。 在臧腑学说中大家都知道汗为心之液，具体关联还远不止上述。从这点出发，我想对于某些心脏杂病的诊治都应有一定启迪。 |
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