MISTLIF的学习曲线和“八大精准技术”

KEY POINT

1.MISTLIF学习曲线平滑；

2.随着熟练掌握，手术时间、出血量会逐渐减少；

3.简要介绍了毛克亚教授一次性通道下八大精准技术。

上一篇文献MISTLIF治疗腰椎退变性疾病应用优势综述了MISTLIF的适应证和优势：MISTLIF可以取得等于甚至优于传统开放TLIF或PLIF的治疗效果，具有软组织损伤小、出血少、康复快的优点，能够处理多种腰椎疾病和部分翻修手术。那么，MISTLIF学习曲线如何？是不是不容易掌握呢？我们通过下面一篇文献来了解一下。

文献：一名脊柱外科医生MISTLIF的学习曲线

2008年到2011年，65名腰椎接受单节段MISTLIF患者分为前33名患者和后32名患者。上图是患者的基线。

极简手术过程：1）Wiltse入路单侧切口，2）经皮螺钉固定，3）21mm直径不可扩张通道用于减压，4）单侧或双侧减压，5）应用BMP。

手术时间（切皮到缝好）：早期有接近200min的，后期有60min的，平均105分钟。是一个逐渐降低的趋势。两组差异有统计学意义。

麻醉时间（插管到拔管）：从早期的180min降低到后期的150min。总体上逐渐降低。

出血量：早期常>200ml，后期多在<100ml。总体上逐渐减少。

并发症：术中硬膜撕裂、螺钉问题、融合失败、BMP异位骨化神经卡压是主要的并发症，两组相似。总体融合率和临床效果两组无明显差别。

学习曲线涉及许多手术因素，包括病例的数量和手术频率，训练程度，患者疾病严重程度和其他医院因素。这项研究反映了一位脊柱外科医生在MISTLIF方面的进展，可能不适用于所有脊柱外科医生，但有一定参考性。结论指出MISTLIF程序的学习曲线似乎是客观可重复的。

那么，如何开始更快更好的掌握MISTLIF手术技巧呢？我们来学习一下解放军总医院毛克亚教授的经验：八大精准技术。

1.精准定位。长针头扎在关节突上，针的尾倾角度和椎体终板平行，内倾约15度，和椎弓根同轴，这样在体表做切口，位置会比较理想。

2.精准植入工作通道  手指经肌间隙触及上下关节突；剥离子沿椎板和关节突钝性分离附着的肌肉；通道内倾和尾倾角度同长针头一致。

3.精准钉道准备  通道下置钉的横突定位法，开路锥探查横突上缘和关节突外侧缘，内下3-5mm作为进针点，详见引文2。

4.精准减压  和常规TLIF相似，长柄磨钻、骨刀切除下关节突、部分上关节突和反折部、部分椎板，其中下关节突常需要分块取出。

5.精准止血 双极电凝预止血，止血棉等的合理使用脊柱外科医生应如何使用好你的双极电凝。

6.精准切除椎间盘  通道下切除椎间盘和开放手术相似，通过注射器可了解椎间盘切除的计量。

7.精准复位融合 对于滑脱患者通道下也是可以实现撑开复位的。 

8.精准加压固定 通过延伸到通道外进行加压固定。 

主要引文：

1. Nandyala SV , Fineberg S J , Miguel P , et al. Minimally invasive transforaminal lumbarinterbody fusion: one surgeon's learning curve[J]. Spine Journal OfficialJournal of the North American Spine Society, 2014, 14(8):1460-1465.

[PMID:24290313 https://www.ncbi.nlm./pubmed/ 24290313]

2.  王润生, 毛克亚, 黄承军, 等. 微创经椎间孔腰椎椎间融合术中横突定位法置钉的影像学评价[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2018, 28(4):55-61.

[DOI：10.3969/j.issn.1004-406X.2018.04.09]

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