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前几天，门诊上有一个肥胖的中年男性复诊，他患有蛋白尿（1.5-2g/天）、糖尿病、高血压，在我门诊治疗1年多了，前面我推测他蛋白尿原因是慢性肾炎，思路局限在如何减少病人蛋白尿，但是经过半年多的治疗蛋白尿并没有得到控制，血糖、血压也没有改善。建议住院进行肾穿刺活检术，病理提示肥胖相关性肾病，后来一想这个人的关键点是控制体重，面色暗红油腻，体型壮硕，腹部膨隆，容易出汗，舌质暗红，苔滑，脉沉，经方调整为木防己汤合小陷胸汤治疗3个月后，复查蛋白尿0.9g了，关键是病人之前吃的多种降糖药物全部停药，而且血压、血糖在目标范围，降压药物也减少到缬沙坦一种，且用来降低蛋白尿。每月的治疗费曾经要在1000元左右，到目前减半到500元左右。这个病例让我反思，理想的医学应该是给病人做减法。 01 — 现代医学模式有利有弊 在当代慢性病肆虐，高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖、恶性肿瘤、心脑血管疾病等等无处不在，并且很多疾病病因、发病机制并不清楚。随着时间的延长，或者随着治疗的发展，很多病人还是出现了不少并发症，这时候病人的医疗就是在做加法。 很简单，比如糖尿病病人，要控制血糖，早期使用二甲双胍，后来加阿卡波糖，不行再使用磺脲类，不行再使用DPP-4抑制剂，或者列净类的新药，不达标必要时尽早使用胰岛素，也就是说单药不行就联合使用。姑且不论这个治疗有效性，后期还是有很多病人发生了并发症，（为什么会出现并发症，因为疾病难以根治，病人对终身服药的依从性下降。）糖尿病病人中近一半存在并发症，这时候就需要专科进一步治疗，如有脑梗塞，神经科就诊开点抗血小板聚集、调脂、营养神经等等治疗，到心血管科，再加一些降血压、扩张冠状动脉改善供血的药物，到了肾科再使用一些降低尿酸、治疗并发症的药物，中国还有一个非常重要的特色就是中成药广泛治疗，还有眼科、皮肤科等等，这样一圈下来，西药治疗至少十几种，再加上不少中成药，姑且不论有些药物存在不良反应，病人整天就是忙着服药了。 为什么会这样？背后是现代医学分科越来越细的结果，很多疾病仅仅是控制指标，并不能从根本上治愈疾病，应为多数不能停药。 这样的医疗模式并不是老百姓所愿意承受的，也不是政府愿意看到的。当前第一步要解决的就是改变这样模式，那中医目前的一个目的就是首先让病人做减法，这个减法就是中医本身减，然后再减西医治疗。中医本身减不得不提经方了，因为经方方子小、组方规范，非常符合这样的需求。 02 — 经方医学如何让医疗做减法 经方是中国先民经过数十万年积累下来的经验方，也是中医经典的方剂，这些方剂临床有效性、安全性都是临床反复验证过的，可以说是中华民族繁衍过程中用身体试验出来的。过多的理论修饰倒是把它本来的面目比掩饰了，让他失去了规范性。当然更多的是后世时方冲淡了经方的优势。 正如前面所言，目前医疗模式存在很多尴尬的问题，这些问题难以短期内解决，因为据内部统计，在整个中国能用中医看病的仅仅五千人。之前我们曾经讨论过，为什么解放前后很多中医都是在使用经方治疗，经过文革和改革开放后这一现象倒是没有了，这个中间是中医思维发生了根本性的改变，因为之前中医一直在追求疗效，发现经方疗效好。但是后来有些专家觉得没有理论包装的疗效太低级了，于是大量古今中外的理论被挖掘出来，中医陷入百家理论争鸣，而不是拿疗效来说话了。自然这也偏离了中医简便廉验的优势。那么经方如何才能让医疗做减法呢？ 2.1 — 努力提高治疗专病的疗效 这个疗效应该是用现代医学来评估的疗效。我做了肾脏科这个专业有十五年了，肾脏病的治疗多数是在给病人做加法，比如肾病综合征表现为膜性肾病，西医治疗会选择激素+CTX或者他克莫司，当然还有抗凝、调脂、ACEI类药物等等，但是这些治疗本身都存在风险，尤其是免疫抑制治疗半年后，药物不良反应多数会表现出来，糖脂代谢异常、感染、骨质减少、人体型发生改变等等，面对这些问题，我们又必须加用新的治疗。但是回过头来看，前面治疗的完全缓解率有多高呢？也就是30-50%%左右，其中很多病人还容易复发。对这些病人的治疗，我个人认为先使用中草药干预3-6个月，如果能够缓解，病人就不一定需要增加那些创伤性较大的治疗方案；当然中西医同时使用，中药促进肾病的缓解，西医治疗疗程则会缩短。 在面临专病时，则不能忘记整体辨证才是中医的灵魂。而且中医的整体观念内涵非常丰富，可能一根针或一首方或一个建议就能解决全身的问题。当解决全身问题时，其他的疾病也能够得到控制。但是，我个人认为这条路对当代中医来说比较难。 2.2 — 努力突破西医评价体系 任何一位西医大咖都承认现代医学对疾病的认识是不充分的，既然认识不充分，那么它的评价体系就存在不足，比如说很多慢性疾病就是终身疾病。糖尿病、高血压等等没有治愈标准，只是相关指标能否达标，数值的达标就是追求的目标。我认为这样的评价体系存在优势，但是对于中医药来说，就不应该仅仅满足数值的达标，而是要在达标基础上突破，最终是让病人停用或者尽量少的药物就能够指标正常，症状改善，但疗效能够持续。 当然，我们还需要又长远的眼光来，结合中西医各自的优势来综合征制定相关方案，这就对中医师的要求极高，需要懂中医，也要通西医。《史记·扁鹊仓公列传》云“人之所病，病疾多；而医之所病，病道少”，这就要求医生必须努力探索和发现尽可能多而有效的治病方法和途径，而中西医整合可能会提供一条新的、更加能够造福人类的路径。 03 — 总结 总之，理想的医疗模式是给病人治疗做减法，更是在给医疗资源做减法，最终的目的是提高疾病的治愈率。但是这对医生各方面的要求极高。诺贝尔生理学或医学奖评委让·安德森评价“屠呦呦既有中医学知识，也了解药理学和化学，她将东西方医学相结合，达到了1 +1 >2的效果，是这种结合的完美体现”。屠呦呦的贡献，就是使用了青蒿素来给疟疾做减法，最终维护了人类健康。 注：文章中涉及的方剂药物、穴位，需要在专业中医师指导下使用。文章分析仅仅是个人观点，如有雷同，纯属巧合。 作者门诊时间： 周一全天（中医经典科门诊） 周四全天（肾病科门诊） 地点：无锡市中医医院内科门诊 |
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