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2019南方消化疾病及消化内镜国际论坛之手术直播，于2019年7月13日下午至2019年7月14日上午在广州白云国际会议中心岭南大会堂举行，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）有幸参加学习，当时记录下部分手术操作演示内容，经整理后归类，现把直肠、十二指肠ESD、小肠镜部分分享如下： 病例简介：患者，女性，68岁，主诉：发现大肠息肉1月余。肠镜：内镜示直肠距肛门15cm处见一粗蒂息肉，直径约30mm，呈绒毛及蕨叶状。盲肠及余直肠还可见3枚大小约5-6mm息肉。诊断：直肠息肉。 拟行术式：NBI ESD，演示专家：加藤元彦教授，罗晓蓓博士翻译，14：54开始转播，病灶占据了乙状结肠肠腔，可以看到绒毛结构。NBI放大微血管是规整的，病灶的顶部有不规整的微血管结构，所以顶部可能有粘膜内癌。从侧卧位到仰卧，到俯卧位暴露这个是亚蒂病灶。 、、、15：12，刚完成了粘膜下注射，粘膜下注射是玻璃酸钠和乳果糖，先切一条弧线，形成粘膜帽，比较容易进入粘膜下层，现在看到有点出血，可以把刀尖收回来直接电凝止血，这把电切可以随时行粘膜下注射，用电刀电凝或热活检钳电凝止血取决于血管的粗细。可以注水的Dual knife与海搏刀的区别，Daulknife-J刀的止血功能可能比海搏刀强大一点。 、、、15：31，这个是直乙交界较大的病灶，刚才顺镜在肛侧切了70%，现在换成双钳道胃镜倒镜下切口侧部分，把病人换成了仰卧位。这个瘤体虽然比较大，但放大观察可疑癌变了，所以尽量要获得完整的标本，不推荐为了视野更好一些，进行分片切除。 、、、15：54，现在发现有一些粗大的血管，现在先用热活检钳软凝后，再剥离。现在还是有一些血液渗出，现在可以看到比较粗血管的残端。 16：07手术结束。 病例简介：患者，男性，70岁，主诉：发现十二指肠肿物3月。EUS：内镜示十二指肠降部乳头充血肿大，超声示乳头切面大小约11.0×8.9mm，呈不均质稍高回声，乳头处胆总管及胰管内部未见明显肿物占位影及结石。诊断：十二指肠肿物。 拟行术式：ESD，演示专家：韩泽龙教授，17：06开始转播，选用的是260J治疗镜，针形海博刀，有注射功能，减少器械交换时间，这是海搏刀有优势。这个例取过活检，是高级别内瘤变，现在看这个有很多的WGA；超声内镜确诊胆管胰管没有浸润，准备通过ESD把这个乳头病灶切下来。计划不放胆胰管支架。乳头腺瘤一般是通过12指肠镜作EMR切除，出血的风险还是比较高的。自己做过三例这类手术，均无需放胆胰管支架，也没有出现严重并发症。乳头腺瘤用EMR切除术中术后出血发生率较高，ESD可以对经过的可疑出血处进行处理。
17：16、、、17：21，上了个止血夹，夹到对侧粘膜作个牵引；现在准备换一个锥形帽进去操作，目前进展还是顺利的，现在在从口侧做C型切开。
17：38，乳头肿瘤的ESD确实困难剥离，现在看到有间隙，先进行剥离，虽换成了锥形帽，但仍然很难钻进去。
17:48，现在应该把乳头切开下来，再往肛侧切一部位就行可了。
17：57病灶切下来了，估计出血量不到1ml，现在换透明帽进去观察。这是从肠壁穿出的胆管，这根是血管，夹-凝，出血了，换柔和电凝-夹-凝，还是不行，换回强力电凝，夹-凝，不行，透明帽压住出血灶，夹-凝，这里是多根血管，这是一根动脉，有搏动；再来-张开-夹，冲水，止住了；再把可疑出血的部位凝一下；还有10分钟左右就可以结束了。
病例简介：患者，男性，45岁，主诉：确诊克罗恩病9年，黑便7天。CT：空肠及回肠可见多发性节段性肠壁增厚并异常强化，符合克罗恩病。诊断：小肠克罗恩病。
拟行术式：小肠镜，演示专家：宁守斌教授，8：49开始转播，已操作20分钟，现在入至2.5-3米处，是经口小肠镜，小肠镜操作快的技巧是充分钩拉，助手很重要，外套管要拉直，外套管越过小肠成袢的那些部位是成功的关键。做小肠镜主要玩的是外套管，外套管玩熟练是小肠镜技术成熟的标志。这个是一个纵形溃疡，已经形成疤痕了。
9：28，刚才镜子越过了有10个狭窄，约有60cm，不能再往前走了；改从经肛进镜，现在到了回肠下段，过回盲瓣后，要反复带袢多进几次，把外套管顺利越过回盲瓣20-30cm以上才能勾拉，这时不能拉的太狠，以防脱出。9：54现在在回肠未段，看到了纵形溃疡，、、、转播结束。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2019-07-14至2019-08-11日理整，此次学习给子敬较深的印象是红色字体部分，语音摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！ 声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与手术演示老师无关。 |
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