提醒丨病历中隐藏着哪些医患纠纷的触礁点！

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病历作为医患纠纷中重要的物证，在鉴定过程中起着举足轻重的作用。但是，很多医生在临床工作中不重视病历的书写，从而导致在医疗纠纷调解和诉讼中的诸多被动因素，为个人及医院造成不必要的经济损失。

今天，我们针对病历书写的常见误区，谈几点看法。

误区一：门诊病历，个别情况口头告知即可。

例如，有一高度怀疑胰腺炎的患者，接诊医生口头告知该病急性发作的危险性，需要住院留观或转上级医院治疗，但病历未做相应记载。后病人拒绝治疗回家后死亡。家属以告知不明状告医生，而医院因门诊病历记载不全有口难辩。

误区二：出院后医嘱不重要，反正病人已经出院了。

例如，患者股骨骨折术后，因出院时医嘱不明确，一年未取钢板，结果因硬力性作用继发骨折而引起诉讼。

误区三：保留病历原貌不重要，涂改或重写没多大关系。

例如，涂改病历或重新改写病历，进入诉讼后或可被认定为伪造证据的行为，改动者为直接责任人，情节严重者负法律责任。

误区四：医学本身允许有失误，手术并发症在术前谈话已书面告知，以后发生与己无关。

例如，对盆腔恶性肿瘤广泛转移的患者，已发生严重粘连的情况下，手术视野暴露不良，损伤输尿管是很难避免的，但对一般情况下损伤应追究责任。

误区五：接诊病人交接手续不重要，反正不影响治疗。

例如，某外伤病人由急诊科处理转出时血压为50/70mmHg，意识清楚；而数分钟后转至某手术科室血压为0mmHg，深度昏迷后死亡。

急诊科坚称病人转出时是好的，手术科室则强调患者病情严重，手术效果不佳。病历记载交接时间模糊，未精确到分钟，给院方带来不必要的麻烦。

误区六：术中需改变手术方案，不用对家属或患者告知，反正家属不懂医。

例如，切除输卵管是为了解除水肿，但手术记录未见记载。在未告知家属及无常规手术记录的情况下摘除年仅24岁青年女性部分附件，明显违背医疗原则，医院的任何解释都是苍白的。

误区七：病人主诉有外伤史，即出具外伤性的诊断。

例如，临床门诊仅依据患者主诉头部钝性外力外伤史后听力丧失或下降，仅以主观电测听检查结果，就诊断为外伤性神经性耳聋的案例屡见不鲜。

误区八：护理记录不重要，应付应付就可以了。

例如，在医疗纠纷的实际处理过程中，护理记录如果存在缺陷，往往会导致极其严重的后果。

误区九：知情告知同意书，什么家属签字不重要，签了就行。

例如，在实际工作中常常忽视同意书中一些重要的子项目，如患者家属的身份。家属的身份直接影响该同意书的法律效力如何，直系亲属和非直系亲属、监护人和非监护人，其签字的同意书的效力是相去甚远的。