病例报告撰写CARE 规范指南

病例报告（Case report）

作为一种记录临床观察的方法，能及时向医务人员提供有价值的信息，特别是罕见疾病，可为同行展示在类似情况下是如何行动的，分享最佳做法来帮助决策诊治过程。

个案护理是针对临床实践中某个或几个具有特殊性或典型代表的成功案例，总结在护理工作中的经验体会，是对一个病例深入剖析，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。

近年来，越来越多的医学期刊要求作者提交病例报告时，参照并采用CAse REport（CARE）checklist 指南（后附译文）， 本文就病例报告文章结构、涵盖内容及写作技巧加以总结，以期对作者撰写和投稿病例报告时提供有益帮助。

v 病例报告文章结构：

1

文题：

文题是正文内容的浓缩，应简洁明了、突出主题，吸引读者关注和兴趣，大多数个案报告应给出副标题。

2

文摘：

个案报告篇幅不长，通常采用一段式文摘 （字数不超过150字)。文摘内容应包含：专业背景信息 （通常引用文献阐述）、患者信息、诊断方法与结果、治疗方法与结果以及临床意义与结论。

3

关键词：

通常应给出3-5个关键词

4

前言：

简单描述病例所涉及专业领域的进展（通常应引用相关文献），病例报告的目的与意义，以及病例报告的特殊性，如：罕见病例、首例报告、新发病例等。

5

病例报告：

（1）患者基本信息 （病史、家族史、遗传病史等）、临床症状与表现、既往接受诊治情况；

（2）临床发现与诊断结果：实验室、病理检查及相关影像等检查方法与结果（可使用图表说明）；

（3）鉴别诊断以及诊断结果；

（4）治疗干预：药物、手术或其它治疗方法；药物剂量、给药途径、治疗时间等；

  （5）结果与随访：治疗效果、临床评估、作者结局与随访时间与发现。

6

讨论：

（1）文献讨论；

（2）病例报告的主要发现、诊疗经验与意义；

（3）经验与教训；

（4）结论。

7

致谢与伦理学声明：

（1）如研究报告得到相关资助，应在致谢中说明并给出资助来源和批准文号。

（2）是否获取患者或监护人知情同意书；

（3）是否存在利益冲突。

8

参考文献：

（1）参考文献通常不能少于15条；

（2）参考文献格式因期刊而异，应参照投稿期刊具体要求。

v 病例报告的撰写技巧：

首先要做好主题的选择，选择与专业有关的临床工作，提出感兴趣的，在概念上、临床上以及理论上存在的棘手问题。

*  把案例报道当做故事来讲

按时间顺序排列事件，具体说明诊断考虑因素，阐明临床决策过程的论据，让读者可跟随病例的每一个发展，并了解为什么在治疗期间进行了特定的检查或作出某些决定的原因。

*  制定简明扼要的标题

标题是正文内容的浓缩，应简洁明了、突出主题，吸引读者关注和兴趣，大多数个案报告应给出副标题，个别病例报告同时给出文献综述。

* 注意细节

清楚描述导致鉴别诊断的相关症状和体征，无论是正面的还是负面的信息，以便为读者提供做出决定的背景。在病例报告中写出包括血液检测结果的实际值、处方药的详细剂量或其他应根据情况结果考虑的变量。

*  获得患者的知情同意

由于病例报告是对个体患者的临床表现和治疗情况的详细描述，因此，获得来自患者的书面知情同意书是出版的一个关键要求。

*  突出该病例报道的意义

个案报道并不是单纯的陈述治疗效果，是总结对后续临床研究有指导意义或有启发性的内容。

v 护理个案报告：

选择具有特殊性的病例：特殊或罕见病例，经过成功的护理取得良好的效果，在护理措施上突破常规，有所创新，经验可供同行借鉴

全面收集资料：查阅文献（所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人相关研究经验，获得理论上的依据），采集病例资料（准确、全面、通过访谈、观察、拍摄的形式）

格式：前言（疾病相关概念、发病情况、意义等）

      临床资料（疾病介绍、疾病发生、变化和结局）

      护理（护理评估、护理诊断/问题、护理措施及效果）

      小结（体会）

      参考文献（参考拟投杂志的稿约或已发表的个案）

病例介绍要详略得当，突出护理，与护理措施的背景和依据主题呼应，避免照搬医疗病例，对病程记录、生命体征、化验结果、用药剂量等详细描述，没有抓住与护理相关的内容，突出特殊性护理措施，注重细节描写，强调“做了什么”“如何做的”而不是“应该做什么？”，自己参与的实事求是的护理个案，用患者的反应评价花了效果。

v 病例报告投稿：

# 大多数医学期刊接受病例报告并专设CASE REPORT栏目， 有些期刊则将病例报告列入短篇报告 (SHORT REPORT)。

#  投稿前作者应认真阅读期刊《作者须知》 (INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS 或AUTHOR GUIDELINES)。了解该期刊是否接受病例报告以及病例报告字数和图表要求。

发表病例报告不是那么简单，因为有些期刊不愿意发表这类文章，但是也有一些期刊专门发表临床病例报告，比较有名的有：国外的 BMJ Case Reports、Cases Journal、Journal of Medical Case Reports 和 Radiology Case Reports。

BMJ Case Reports是世界上最大的单体病例报告库以及简明的同行评审病例报告合集，涉及多个学科的丰富病例，致力于帮助医疗工作者、研究者和其他相关人员获得临床常见病与罕见病的重要信息。该合集是全球容量最大的网络病例报告平台，目前已发表了来自70多个国家的超过15000篇病例报告。

CARE checklist主要13项条目包括标题、关键词、摘要、前言、患者信息、临床发现、时间表、诊断评估、治疗干预、随访和结局、讨论、患者观点和知情同意。

标题：

1

“病例报告”（或“病例研究”） 应与最引人关注和感兴趣的内容（例如症状、诊断、检查、干预）一起出现在标题中。

关键词：

2

通常应给出3-5个关键词

摘要：

3

a.导言——本案例增加了什么内容

b.病例介绍：患者的主要症状、主要临床发现、主要诊断和干预、主要结果   

c.结论——从这一案例中获得的主要经验是什么

前言：

4

参考相关医学文献对本病例作简要背景总结

患者信息：

5

a.人口统计学信息（例如年龄、性别、种族、职业）

b.患者的主要症状（首要症状）

c.既往史、家族史和社会心理状态——尽可能包括饮食、生活方式和遗传等信息，既往干预措施的合并症和结局详情

临床发现：

6

描述相关的体格检查结果

时间表：

7

描述本案例重要的日期和时间（表或图）。

诊断评估：

8

a.诊断方法（例如，体格检查、实验室检查、影像检查、问卷调查）

b.诊断挑战（例如，经济、语言/文化）

c.鉴别诊断，包括考虑的其他诊断

d.预后特征（例如，分期）

治疗干预：

9

a.-干预类型（例如，药物、手术、预防、自我护理）

b-给药干预（例如，剂量、规格、持续时间）

c-干预措施变更（及依据）

随访和结局：

10

a.总结所有随访访视的临床过程，包括

– 临床医生和患者评估结果

– 重要后续检查结果（阳性或阴性）

– 干预依从性和耐受性（如何评估）

– 不良和非预期事件

讨论：

11

a.本病例管理的优势和局限性

b.相关医学文献

c.结论依据（包括因果关系评估）

d.本病例报告的主要经验

患者观点：

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尽可能分享患者的观点或经历

知情同意：

13

患者是否签署知情同意书？如有要求，请提供