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王某，男，58岁。 患者肺气肿5年余，刻诊：胸闷气短，喘息，头晕，项背怕风，寸脉浮，舌质红苔白。 处方：██。 服药7剂后气喘已平。 答案下期公布 上期答案：桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（注：答案非唯一，仅供参考） 董某，男，28岁。因精神受到刺激而犯病。心中烦躁不安，或胆怯惊怕，或悲伤欲哭，睡眠不佳，伴有幻听、幻视、幻觉三幻症。胸中烦闷难忍。舌苔白厚而腻，脉弦滑。 辨为肝气郁滞，痰浊内阻而上扰心宫。 桂枝6克，生姜9克，蜀漆4克（以常山代替），龙骨12克，牡蛎12克，黄连9克，竹茹10克，郁金9克，菖蒲9克，胆星10克，大黄9克。 服药二剂，大便作泻，心胸顿觉舒畅。上方减去大黄，又服三剂后，突然呕吐痰涎盈碗，从此病证大为减轻。最后用涤痰汤与温胆汤交叉治疗而获痊愈。（刘渡舟医案） 解说：在《伤寒论》中，仲景用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗由于火劫追汗，损伤心阳而引起的惊狂，卧起不安。 本案取意于此方而用来治疗由于情志内伤所导致的神志迷乱。二者病因不同，证情有别，但其病机则基本一致，即心神内乱而兼有痰郁。 正如清代医家柯韵伯所指出的那样：“不拘病之命名，惟求症之切当，知其机得其情……宜主某方，随手拈来，无不括法”。 但火劫亡阳的治疗重点在于温通心阳而补其虚，所以用甘草、大枣甘温之品，以起到辛甘合化为阳的作用。 而本案则偏重于涤痰清热以开心窍，所以加上竹茹、胆星、菖蒲，郁金、黄连和大黄，同时去掉大枣，甘草以防其助湿化痰。这是临床上随证加减，灵活论治的一个体现。 蜀漆乃常山之苗，其功用与常山相似，有较强的催吐祛痰作用。用量一般在3-5克，但还要注意水炒先煎，以减少其对胃肠的刺激而消除致吐等副作用。 如果药店不备蜀漆，也可用常山代替。从临床运用来看，用蜀漆和大黄黄连泻心汤及远志、菖蒲合用，治疗属于痰热上扰，蒙闭清窍所致的精神分裂症，效果较好。 服药后或吐或泻，或吐泻交作。吐则多为痰涎，泻则多为胶粘秽物，其后都能使精神安定下来。 原文复习 《伤寒论》第112条：伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》：火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 各家论述 《注解伤寒论》：与桂枝汤，解未尽表邪；去芍药，以芍药益阴，非亡阳所宜也；火邪错逆，加蜀漆之辛以散之；阳气亡脱，加龙骨、牡蛎之涩以固之。本草云：涩可去脱，龙骨、牡蛎之属是也。 《尚论篇》：桂枝汤，阳药也。然必去芍药之阴重，始得疾趋以达以阳位；既达阳位矣，其神之惊狂者，漫难安定，更加蜀漆为之主统，则神可赖之以攸宁矣。缘蜀漆之性最急，丹溪谓其能飞补是也，更加龙骨、牡蛎有形之骨属，为之舟楫，以载神而反其宅，亦于重以镇祛、涩以固脱之外，行其妙用。 《医学摘粹》：用桂枝、甘草疏木而培中，生姜、大枣补脾而降逆，蜀漆吐腐瘀而疗狂，龙骨、牡蛎敛神魂而止惊也。 ⊙版权声明：文章源于网络，如侵权请联系责编 |
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