李文献教授：浅谈困难气道处理与清醒插管的作用

气道管理作为加速康复外科的重要环节之一，是每一位参与患者围术期管理成员不可回避的难题，也是临床麻醉安全的最大威胁之一。《围术期医学论坛》有幸邀请到复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科主任李文献教授为我们解答困难气道管理的相关问题！

作为一家著名的五官科医院的麻醉科主任，您能够给大家谈谈导致此类手术病人麻醉时困难气道的常见原因吗？此类患者困难气道处理特点有哪些？

李文献教授： 不同专科的麻醉管理都有困难气道的发生，如果说五官科手术特殊的话，就是说它的发生率要比其他专科更高。五官科手术困难气道的发生率大概比其他专科手术高十倍左右。也就是说一般的手术困难气道的发生率在1%左右的话，五官科手术困难气道的发生率大概在10%-20%左右。而具体到五官科手术困难气道的常见原因这个问题的话，除了有其他专业的困难气道的原因，比如说肥胖、张口度小、颈项活动度差之外，还有就是五官科手术在口内，即气道径度上的病变会阻碍或妨碍气道的建立。另外有一些病变容易出血，也就是说在整个过程中还会有一些遇到的意外的因素。大概因为这些原因，五官科手术的困难气道发生率相较而言会高一些，原因也更多一些。

除了一般的困难气道处理原则之外，五官科手术的困难气道确实有它的特殊性。如果就特点来说的话，我们要在患者清醒状态下更多的利用软镜来评估患者的困难气道的严重程度。所以清醒状态下的这种可视工具对气道径路上的评估很重要。第二点是在这种情况下清醒插管的使用比例可能会更高一些。第三点就是特别要强调可视化。因为不管要使用软镜还是硬镜，如果是只靠盲探来操作，有些病变碰到会容易出血，并带来一些并发症。所以这种情况更要强调可视化技术。如果要讲特殊的话还有一点，某些气道问题与疾病有关。这就强调在处理过程中麻醉医生与五官科医生合作的重要性。所以在建立气道的过程中我们会尽量选择五官科医生在场时与其共同去面对气道的问题。

请您分享一下喉罩通气道在五官科手术麻醉中的应用优势和注意事项？

李文献教授：五官科手术使用喉罩确实有其特殊性，它的特殊性在于五官科医生需要在头部操作，而麻醉医生对患者的头部则很敏感，因为无论是外科操作也好，还是颈部屈伸运动都会碰到喉罩。从而影响麻醉医生的气道管理。但是五官科手术使用喉罩又有其优势所在，五官科手术中这种比较大的创面都是很容易出血的，与局部创伤相比也不太好止血。如果说这个患者出现一些呛咳、屏气这种苏醒期经常有的情况，就容易引起创面的出血与渗血。而使用喉罩以后，患者的耐受性就非常好。所以患者可以很好的在喉罩在位的情况下去苏醒或进行一些动作，而不会出现这种气道压力突然增高而造成出血的状况。因此喉罩在这里也有一定的优势。当然就像我们之前讲的，有些五官科手术困难气道也是高发的，本身喉罩就是困难气道处理的一个工具，使用喉罩也可以规避掉一些困难气道的发生。

您如何评价清醒气管插管在困难气道处理中的作用？

李文献教授：清醒插管依然是困难气道处理的金标准，若我们评估出患者为困难气道，此时最保守、最正确的手段就是清醒插管。清醒插管可以给患者的安全带来保障，因此对于困难气道患者，清醒插管依然是标准之选。但是从另一个角度讲，清醒插管则需要患者承受一定的痛苦，尽管有些镇痛手段可以将这种痛苦降低下来但并不能消除，因此需要患者的合作。所以从患者的舒适化治疗角度来讲又应该尽可能的减少清醒插管。就现在我们对清醒插管的认识来讲，它是我们麻醉医生应该掌握的一项工具。因为这项工具可以最大程度保障患者的安全。但是我们也要尽量减少清醒插管的使用从而保证患者的手术过程中的舒适度。也就是说麻醉医生应该把清醒插管使用在那些必须使用的患者身上。清醒插管确实是一个金标准，但是其训练对麻醉医生来讲有一定的困难。当我们面对一个清醒患者时训练是需要其合作的。所以这种练习的机会是很少的，不能像诱导后插管一样可以让麻醉医生有一定数量的训练。清醒插管使用缺乏一定数量的训练，因此国内清醒插管掌握的水平就比较差。需要我们在这方面做更多的努力，提高我们对清醒插管的掌握情况。

来自：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科主任 李文献教授

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