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作者：郑州大学第一附属医院麻醉科（贾镕嫣、王莹、白利敏、张卫）
会厌囊肿是一种良性肿瘤，为黏液腺管受阻、腺内分泌物潴留所致，好发于会厌舌部平面，可发生于各个年龄段的人群。新生儿的先天性会厌囊肿临床表现主要为喘鸣和呼吸困难、喂养困难，进而导致生长发育停滞。成年人的会厌囊肿可无临床症状或症状较轻，随着肿瘤的增大，会出现异物感、咽痛、梗阻感，甚至呼吸困难等，但气道阻塞比较少见。
据De Santo等报道，会厌囊肿约占所有咽喉囊肿的52%。会厌囊肿最有效的治疗方法是手术切除，对确诊此病进行手术治疗的患者，即使临床症状较轻，围手术期也应做好充分准备。多项报道显示在择期手术全身麻醉诱导气管插管时发现无症状型会厌囊肿，这些患者麻醉前无气道梗阻，在使用镇静等诱导药物后可能立即出现明显的气道梗阻，导致困难气道。由于患者无明显临床症状或症状较轻，体格及实验室检查无明显异常，术前未做出会厌囊肿诊断。
当全身麻醉诱导后患者意识丧失，咽喉部肌肉松弛，若会厌未堵塞声门，可通过面罩进行通气，但无法完成气管插管，为非急症气道，患者可以维持通气及正常血氧，有时间选择其他方法建立气道；若囊肿较大，辅助通气时会厌极易形成活瓣，随外界压力变化而移动，堵塞声门，造成面罩正压通气失败，如果此时通过喉镜挑起会厌显露声门困难，无法完成气管插管建立有效的气道，也就是“既不能插管也不能通气”，为急症气道，引起患者缺氧甚至发生意外。因此对全身麻醉诱导气管插管时发现的无症状型会厌囊肿，需从术前访视及麻醉前准备、麻醉诱导、术中维持及术后处理3个方面进行讨论。
1.术前访视及麻醉前准备
术前访视中，麻醉医师常规对全部患者是否存在困难气道做出评估，若为有症状的会厌囊肿，可通过术前评估判断是否存在困难气道，对存在困难气道的患者，按照困难气道，有准备、有步骤地处理，将显著降低通气及插管的失败率。会厌囊肿的临床表现主要取决于囊肿的大小以及相对于气道的位置。由于Mallampati评分正常，颞下颌关节活动、颈部运动、甲颏距离也正常，一些症状较轻或无症状的患者，往往会被漏掉，因此术前访视时应详细询问患者有无喉部异物感、声音嘶哑，有无呼吸困难及睡眠时打鼾、憋醒，排除会厌囊肿及其他呼吸道阻塞性疾病，如有症状，应建议行进一步检查来确诊。
通过术前气道评估，可有效减少由非紧急气道变成紧急气道，或者是未预料的困难气道的发生概率¨引。患者人手术室后进行心电监护，并立即预充氧，困难气道会导致soo：的下降，通过预充氧来增加患者体内的氧储备，为可能存在的困难气道提供抢救时间。预充氧最简单的方法是，在氧流量10 L/min下、1 min深呼吸8次。
2.麻醉诱导
已经确诊的会厌囊肿在行切除手术时多采用清醒或浅麻醉下气管插管。无症状型会厌囊肿患者通常在全身麻醉诱导后导致气管插管困难，甚至面罩通气困难。由于前期无明显症状，麻醉医师通常对这种突发的紧急困难气道未做充分准备。ASA在2013年颁布的困难气道处理中指出，应对紧急困难气道可求助上级医师，并用紧急无创气道工具通气，若失败就采用外科气道，也可直接采用外科气道。无症状型会厌囊肿所引起的困难气道可分为两类。
2.1通气良好或轻微受阻但插管困难
2.1.1通气方面
在紧急情况下，我们首选的无创通气方法就是经面罩正压通气：紧扣面罩，托起患者下颌，经面罩加压通气。面罩辅助通气通畅或轻微受阻，能满足患者氧需要量。由于面罩加压扣于面部易造成皮肤损伤及鼻根部明显不适，不应长时间使用，可应用声门上气道装置（supraglottic airway devices，SAD）通气并辅助气管插管，进行气道救援。使用SAD的显著优势在于成功率更高，潮气量更大，减轻手疲劳，减少胃胀气、反流及误吸，应用时应避免反复操作引起喉部水肿痉挛、囊肿破裂出血、内容物误吸等发生。SAD包括：
2.1.1.1喉罩
喉罩是已普遍应用的人工气道开放技术，也被用于急危重患者抢救中，不需要喉镜，植入率高，刺激性小，使患者的血流动力学处在较稳定状态。紧急情况下，数秒就可得到有效通气。但喉罩也存在漏气、饱胃时易反流、误吸及增加口腔分泌物等缺点。
2.1.1.2食管气管联合导管
食管-气管联合导管为食管腔与气道腔并列组成的双腔管道，在任何情况下均可操作，成为困难气道流程中可供选择的方法。在喉罩通气失败的情况下，既能发挥作用，还可联合光棒在其引导下插管。但其相应的并发症较多（包括吸人性肺炎、气胸、食管撕裂、上气道出血、舌水肿、声带损伤及食管穿孔等），发生率可到20%以上。
2.1.1.3其他
如喉管、口咽通气道、喉周通气管和Tulip通气道，可在必要时选择。
2.1.2插管方面
插管可采用可视化器械，同时给予抗胆碱类药物及地塞米松，减少口腔分泌物，减轻咽喉水肿，并准备好吸引器充分吸引，不可反复插管，避免破坏囊肿、血管及周围黏膜。可视化器械包括：
2.1.2.1可视喉镜
可视喉镜操作简单，可通过显示器或目镜看到声门，能够更有效地暴露声门结构。但无症状型会厌囊肿患者的会厌可能难以挑起，无法充分暴露声门，需联合其他工具使用。
2.1.2.2视可拟
视可拟可用于难以预料的困难气道或喉镜下插管失败的患者，更直接、有效地让麻醉医师观察到患者咽喉部的情况。有报道利用视可拟装置成功完成了7例巨大会厌囊肿患者的插管工作。但这项技术需要技术支持，而且需要大量资金来维护设备。
2.1.2.3纤维支气管镜
纤维支气管镜可用于多种困难气道中，但是操作相对难以控制，不适合用于紧急气道，一般由经过训练的麻醉医师操作。
2.1.2.4光棒
光棒有很多优点，不需要考虑口腔分泌物，但由于肌肉松弛等原因，无症状型会厌囊肿的患者光棒插入的路径可能受阻。有研究利用光棒及可视喉镜相结合，增加咽腔的暴露，提高光棒对向声门的准确率，减轻插管反应，缩短插管时间，有效减少盲插造成的损伤，明显减少术中术后并发症，提高插管成功率。也可等待患者自主呼吸恢复后在清醒状态下插管。
Seo等报道，患者在全身麻醉诱导中发现无症状型会厌囊肿，导致插管失败，取消本次手术，再次手术时在浅麻醉下运用可视喉镜系统成功插管。另外，Yuce等运用带22号腰椎穿刺针的注射器穿刺囊肿，抽出囊液，减小囊肿体积及张力，成功插管；同时耳鼻喉科医师指出通过此方法可在插管前去除囊肿，但存在复发的可能，这是一种比较安全的解决方法，还可减小拔管后气道阻塞的风险。国内外均有应用该方法的个案报道，大都用于婴幼儿先天型巨大会厌囊肿，迅速抽出囊肿内容物可明显改善解剖学变化，为面罩通气及气管插管提供有利条件。但无其他文献对该方法的可行性进行进一步的研究，若想成熟应用，还需实践并制定相应的麻醉管理方案。
2.2通气严重受阻或失败且插管困难
若患者多次气管插管及正压通气均失败，也就是不能插管、不能通气，郎为急症气道，会厌堵塞声门，患者处于紧急缺氧状态，应及时尝试声门上气道装置，若通气情况无明显改变，可改变患者体位再次通气或插管，并立即请上级麻醉医师及耳鼻喉科医师协助急救。及时采用经声门下开放气道的方法来保证患者通气顺畅。经声门下开放气道包括以下几种：
2.2.1经皮穿刺经气管喷射通气（transtracheal jet venti，TTJV）
TTJV是在环甲膜穿刺的基础上连接喷射通气装置，相对于后两种方法，它是一种快速、简单、安全、有效的方法，更适用于大多数麻醉医师，但TTJV的潮气量受上气道阻力的影响，可能出现因潮气量不足而引起的氧供不足，应用时应注意患者呼气状况，保证气体的排出，避免二氧化碳蓄积、酸中毒。在没有喷射通气设备的情况下，我们可应用注射器急救法来进行急救，使用10～20 ml注射器连接大针头行环甲膜穿刺，拔出注射器内芯，插入相应大小的气管导管，将套囊充气至紧贴注射器内壁，连接麻醉机进行通气。
2.2.2环甲膜切开
以上方法均失败时可选择环甲膜切开，此操作虽然简单，但必须由接受过训练的医师迅速完成。2.2.3气管切开在不具备微创气管切开条件的情况下则采用外科气管切开。
3.术中维持及术后处理
接下来的治疗，应根据耳鼻喉科医师的会诊意见进行，在相应治疗方案的术后麻醉苏醒过程中，拔管处理与插管同样重要，ASA建议应制定安全可控的拔管策略。无症状型会厌囊肿的治疗可分3种：对无明显症状，囊肿较小，或未形成困难气道者，可先进行原手术，术后拔出气管导管前，应做好急救插管的准备，若拔出气管导管后出现气道阻塞，需立即再次进行气管救援。待原发病治疗完毕后再对会厌囊肿进行治疗。
对囊肿较大，形成了困难气道，在麻醉苏醒拔出气管导管后可能再次引起气道阻塞者，建议先行会厌囊肿切除术，再行原手术，或待患者恢复后再行原手术。其中手术创伤较小者，可选择在术后拔管，需有熟练气道管理技术的高年资医师在场，在拔管前检查喉、气道损伤、水肿与其他异常情况，清理口腔内的分泌物及血液，准备气道管理用具，并在拔管后密切观察患者通气状况旧圳。若手术创伤较大或术后有出血的可能，术后早期拔管发生气道阻塞的风险较大，应选择带气管导管进ICU进行观察，术后常规使用抗生素和地塞米松，手术24 h后清洁气管内痰液再拔出气管导管。若插管未成功，则应放弃手术。
总之，无症状型会厌囊肿导致的困难气道比较少见，一旦发生，患者可能出现缺氧甚至危及生命。为保证患者的正常通气及SpO2，应该加强围手术期各个阶段的管理：①通过术前气道评估提高对无症状型会厌囊肿的预见性，降低紧急困难气道的发生率；②在出现紧急困难气道的情况下，尽可能以非创伤性操作解决患者气道问题，必要时应用声门下开放气道的方法来保证患者生命安全；③术后严密观察气道，精心管理，避免不良事件的发生。麻醉医师应认真对待术前气道评估，熟练掌握困难气道处理流程及插管失败后的处理方法，快速、准确地为患者做出选择。
来源：国际麻醉学与复苏杂志2016年8月第37卷第8期 |
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