早6点发文 医护多外科学霸 2022-08-04 06:00 发表于广东 喉罩的应用，真的是简单的一塞到位吗？到底有哪些注意事项呢？
说到喉罩，对它的初印象是在上专业课时老师ppt里放的一张图片：一位非医学专业的外籍男士自己插入喉罩，在浴缸里享受水中不受呼吸限制带来的快乐。喉罩的使用，有时确实像刚才场景里描述的那样，即简单又快速，目前已经成为临床中快速解决“困难气道”以及其他麻醉场景中不可或缺的通气工具之一。喉罩是气道管理史上著名的发明之一，1981年出自于英国Archie Brain医生之手，至今已有40余年的临床应用经验，它是一种快速和有效通气的气管插管替代或是备选工具，甚至可用于心肺骤停时的通气治疗。此外，喉罩在各国困难气道管理指南中都占据着重要地位。虽然优点众多，但在临床使用中也出现了许多诸如漏气、通气失败、固定不稳定、咽喉部黏膜损伤、神经损伤及误吸返流等问题，许多麻醉医生在气管导管和喉罩之间选择的时候，内心常常say no！那么喉罩的应用，真的是简单的一塞到位吗？到底有哪些注意事项呢？喉罩的选择，首先要知道“适应证”，比如下面的七条：- 实行纤支镜激光烧灼声带、气管或支气管内小肿瘤的手术。
- 当遇到插管困难而不得已使用喉罩（LMA）以后，喉罩可作为气管内插管的辅助工具。
- 眼科手术可使用喉罩，因较少引起眼压升高，术后较少出现呛咳、呕吐，喉罩拔出反应较轻，眼压波动较小。
- 对颈椎不稳定的患者施行插管须移动头部有较大顾虑时，可酌情选择。
- 急救复苏时可使用喉罩，如操作熟练可迅速建立有效通气，效果确切。
当然，“禁忌证”和适应证同样重要，以下五种情况不建议使用喉罩：- 肺顺应性差/气道阻力高，如严重肥胖或慢性呼吸道疾病的患者。
一般喉罩分为四类：普通喉罩、加强型喉罩、插管型喉罩（辅助气管内插管）和双腔喉罩，可根据患者体重进行参考选择，当然患者的年龄、性别和体型也是重要的考虑因素。使用喉罩通气的并发症与使用其他通气设备的并发症相似，与气管插管相比，并发症可能更少。包括咽喉疼痛、吞咽困难、声音嘶哑、发声困难等，其发生原因可能与咽喉部黏膜组织受压有关。如喉罩置入位置不当或喉罩套囊过度充气，压迫咽喉部黏膜组织，导致局部并发症发生。另外，长时间使用喉罩可导致黏膜组织缺血。喉罩通气过程中气道梗阻的发生原因常为会厌下垂、声门受到遮挡以及喉罩置入位置不当。在喉罩置入后，应常规观察患者在机械通气时双侧胸廓起伏情况、听诊双肺呼吸音、监测PETCO2及SpO2、检测口周有无漏气声等。如有必要，可调整喉罩位置及套囊注气量，如因麻醉过浅或肌肉松弛欠佳而导致气道梗阻，则应及时加深麻醉深度与肌肉松弛程度。喉罩置入过程中可触及咽喉部组织结构，可导致杓状软骨半脱位、声门闭合不全、悬雍垂损伤。喉罩ICP过高所致的压迫作用可能是引起毗邻神经损伤的主要原因。如导致喉返神经、舌下神经、三叉神经、舌咽神经受损，出现相应的神经损伤症状。喉罩通过“端对端”的密封机制进行有效通气，同时也是引起喉罩通气密封不良的原因之一。喉罩通气漏气的发生与喉罩ICP、吸入相气道峰压（PIP）、患者体位等因素有关。患者头颈位置的变动可导致咽腔结构发生变化，引起喉罩密封性变差。当患者头颈部处于颏胸位和嗅物位时，咽腔可发生不同变化，从而导致OLP变化。如有漏气发生，可调整喉罩位置、加深肌肉松弛程度和麻醉深度等措施进行纠正。如喉罩置入位置欠佳，其边缘可能会包裹住食管口，使全身麻醉正压通气期间气体进入胃内，导致胃部膨胀。可通过超声下测量胃窦区截面积和超声成像中“慧尾征”现象来评估胃进气情况。反流、误吸的发生与患者手术体位、外科手术操作等因素可能有一定关系。喉罩置入后，食管端对合不全、胃部引流不畅均可导致胃内压过高，反流、误吸的风险大大增加。严格禁饮、禁食，必要时利用纤维支气管镜（纤支镜）定位。喉罩置入后放置引流管进行胃肠减压，备吸引装置。对于饱胃、气管受压或软化、存在反流、误吸风险的患者，应禁用喉罩。喉罩的使用可缩小颈总动脉和颈内动脉血管内径，减少其血流量，也可引起颈部静脉回流受阻，使患者颜面部肿胀。喉罩型号过大易于在置入过程中引起较大范围的咽喉部黏膜组织受损，导致咽喉疼痛、神经受损等并发症。喉罩型号过小可导致通气漏气，不能完好密封气道，也可因过多气体注入套囊导致咽喉部黏膜组织局部受压过大，从而引起黏膜组织缺血性并发症发生，甚至毗邻神经受压、神经功能受损。喉罩置入需轻柔，提前对喉罩进行润滑，置入后妥善固定。喉罩置入方法不正确、反复操作等可增加咽喉部并发症的发生。喉罩置入手法最初由Brain提出，包括标准手法和翻转手法。研究发现，对于儿童患者，采用翻转手法置入喉罩，成功率较标准手法高。喉罩置入后，可使用纤支镜进行喉罩定位评估，如视野中仅能看到声门或可看到声门和会厌后部，则喉罩对位良好；如看不到声门或仅看到声门和会厌前部，则喉罩位置欠佳，需进行调整。此外，可应用纤支镜对喉罩进行正确定位。SLIPA™喉罩常温时较硬致使在置入时极易压迫口腔黏膜组织，出现呛咳、出血、术后咽痛等并发症。既往研究通过麻醉诱导前预先将喉罩放入44.5 ℃温箱中20min，可显著降低喉罩拔出血迹阳性率及口腔黏膜损伤发生率。谭潮,吴浩,王嘉华,等.全身麻醉下喉罩通气并发症的研究进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(12):5.
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