综述 | 全身麻醉期间喉罩通气质量的研究进展

作者：朱越，孙建宏，王林，扬州大学附属医院麻醉科

喉罩是一种新型气道建立装置，自1983年发明至今，主要经历了三代改进，分别为经典普通型喉罩、插管型喉罩和气道、食管双管型喉罩。目前，临床上使用较多的有可曲型喉罩、气管内插管型喉罩、胃管引流型喉罩等。喉罩具有操作简便、对咽喉及气道黏膜损伤小等优点，其临床运用已超过3亿人次。作为声门上气道管理的里程碑，与面罩通气相比，喉罩能在麻醉期间为患者提供更高的通气质量；而与气管插管相比，其对呼吸系统的损伤更小，引起的血流动力学变化更小，术后并发症发生率更低。这些优势使喉罩在全身麻醉手术、各临床科室抢救、困难气道处理中得到广泛应用。且在2013年美国麻醉医师协会制订的困难气道处理流程中，也将喉罩列为紧急无创气道通路的优先选择。

喉罩套囊位于人体喉咽部，远端封闭食管上括约肌，近端位于舌根下，两侧紧贴梨状窝，环形密封声门周围，并通过气道形成有效通气。因此，头颈部位置、手术体位的改变、套囊充气量变化均可以引起喉罩位移，改变其密闭性，从而影响喉罩的通气效果，故很多麻醉医师在有可能出现以上情况的手术中并不会优先选择喉罩进行通气。但不少国内外研究证实，运用得当时，喉罩同样可以安全地用于这些情况的手术麻醉中。现就全身麻醉期间喉罩通气质量的研究进展予以综述。

1.通气质量的评估

喉罩作为一种建立安全有效气道的声门上工具，对麻醉期间的通气质量至关重要。虽然有学者提出了关于喉罩通气质量的评分标准，但其种类繁多且评分标准不统一。Keller和Brimacombe将通气质量分为1～3分：1分代表完美通气，有明显的胸廓起伏且喉罩无漏气；2分代表足够通气，有胸廓起伏但存在一定的喉罩漏气；3分代表通气不足，胸廓起伏小且喉罩漏气严重。其中，1～2分是临床可接受的通气质量；当评分为3分时，需要重新置入喉罩，若置入3次均不能获得满意的通气质量，则应该更换其他通气工具。同时，他们利用纤维支气管镜对喉罩放置的解剖学定位提出了一个评分标准：1分为仅声带可见，2分为声带和后会厌可见，3分为声带和前会厌可见，4分为声带不可见。其中，1～3分均是可接受的喉罩解剖学定位；为4分时，需重新置入或改换其他气道工具。采用纤维支气管镜对喉罩进行调整、定位，可提高其理想解剖位置到位率。

但在临床实际操作过程中，由于硬件设备及时间的限制，大多数麻醉医师仅依靠潮气量、气道压等指标，结合自身经验快速判断喉罩的通气质量，缺乏统一规范的评估标准。且鉴于麻醉期间体位变化、术者操作、螺纹管牵拉等因素的影响，麻醉医师应时刻关注喉罩在麻醉期间的通气质量。因此在喉罩临床运用中，保证高质量通气是麻醉安全的重要指标。

2.不同因素对喉罩在全身麻醉期间通气质量的影响

2.1头颈部位置

当患者的头颈部处于前屈、后仰、旋转等不同位置时，咽腔几何结构发生改变，故喉罩的位置及密封性随之发生变化。而口咽部漏气压（oropharyngeal leak pressure，OLP）能很好地反映声门上气道工具的密闭性，高OLP意味着密闭性较好，通气质量较高，低OLP则相反。在实际工作中，喉罩置入后通气效果不满意时，麻醉医师可以通过不断地调整患者头颈部位置改善通气质量。

从人体解剖学结构上来看，当头颈部在颏胸位（即前屈位）时，由于咽腔压缩，喉罩与喉咽部贴合紧密，OLP升高；而处于嗅物位（即后仰位）时，由于咽腔扩大，喉罩与喉咽部贴合不够紧密，OLP降低。在Keller和Brimacombe进行的试验中，患者使用喉罩行机械通气，按照头颈部摆放分为正中位、前屈位、后仰位、旋转位4组，分别测量OLP，并对套囊的解剖学位置进行纤维支气管镜分级。结果发现，与正中位相比，在前屈位时喉罩的OLP稍高，纤维支气管镜分级显示理想解剖学位置到位率也较高，在后仰位时则相反。同时，对4种头颈部位置的OLP进行排序，依次为前屈位＞正中位＞后仰位，而旋转位与正中位相比较差异无统计学意义。

如果使用的是胃管引流型喉罩，将前屈位与正中位下胃液引流管置入的难易程度进行比较发现，前屈位时胃管置入难度更高。可见，前屈位时咽腔压缩虽然能增加喉罩的密闭性，但同时也缩窄了咽腔且存在阻碍胃液引流管置入的可能。有学者对儿科患者进行了类似试验，得出的结论与成人基本相符；同时还发现，过度的前屈位反而会降低通气质量，这可能由于喉咽部过于弯曲压缩导致喉罩置入后贴合不够紧密且不易固定，影响密闭性，从而降低通气质量。

在临床实际操作中，使用喉罩通气时，可以将头颈部置于适度的前屈位，避免过度前屈，此时喉咽部体积压缩，喉罩可以更好地贴合于口咽部四周，OLP升高，密闭性增强，从而提高了通气质量，但应注意喉咽部结构的弯曲有可能阻碍胃管的插入；旋转位对通气质量无明显影响；而后仰位则与前屈位相反，会降低气道密闭性，降低通气质量。

2.2手术体位

因手术要求患者需采取侧卧位或俯卧位等特殊体位，故建立气道通常有两种途径：①患者于仰卧位时麻醉诱导后建立气道，而后更换体位；②患者直接于侧卧位或俯卧位下进行麻醉诱导、建立气道。因此在特殊体位下使用喉罩时，麻醉医师较为担心的问题是随着体位的变动，喉罩发生位移，影响通气质量；同时在侧卧位或俯卧位等特殊体位时，由于胸廓及气道受压变形、头颈部位置发生变化、反流误吸发生率高等因素，麻醉风险随之升高，所以麻醉医师更愿意采用气管导管进行气道管理。但有研究表明，一个熟练的麻醉医师也可以通过喉罩对侧卧位及俯卧位等特殊体位下的麻醉患者进行气道管理。其不仅可以获得和气管插管同样的通气质量及安全性，还能避免气管插管反应、更好地维持循环系统稳定，减少因气管插管而造成的声音嘶哑、咽痛等术后并发症，尤其是对循环系统代偿功能较弱的患者，可以减少因循环系统剧烈波动而导致的心肌负担加重、心肌缺氧、心律失常及心脑血管意外等严重并发症。

此外，在侧卧位及俯卧位下实施气管插管时，不仅对肌肉松弛要求较高，且通过喉镜暴露声门也较为困难，相比之下喉罩更容易置入。McCaul等对左侧卧位下的手术患者进行试验发现，与气管导管相比，喉罩气道管理的成功率更高，完成气道管理的用时更短。Lo'pez等研究表明，俯卧位时使用喉罩通气是可行的，且与气管导管相比，在体位变化、通气质量下降时，喉罩更易于调整。另有学者将仰卧位、左侧卧位、右侧卧位下的患者进行比较发现，喉罩成功置入的时间、概率、通气效果差异无统计学意义。只要将喉罩调整于合适的位置，侧卧位及俯卧位下使用喉罩的通气质量并不比气管导管差，相反还便于全身麻醉期间麻醉医师对其进行调整与管理。

同时由于喉罩是一种声门上通气工具，并不会刺激患者气道，故置入过程中及置入后对循环波动的影响更小，术后并发症的发生也随之减少。在俯卧位手术中，通过观察术中不同时段的心率、血压、拔出人工气道后有无低氧血症（血氧饱和度＜0.90）、喉痉挛、呛咳、呕吐、咽喉痛等并发症发现，与气管导管相比，采用喉罩引起的循环波动小，术后并发症少。

随着喉罩的不断改进与发展，在这些特殊体位下，不同类型的喉罩在全身麻醉期间气道管理也存在差异。如Supreme喉罩与i-gel喉罩这两种胃管引流型喉罩不仅具有普通喉罩的优点，还具有独立的胃液引流通道，一方面能引流胃内潴留的液体和气体，预防反流、误吸等并发症，更好地保护气道，另一方面还能起到固定喉罩前端的作用。其中i-gel喉罩置入难度较大，且具有更高的气道密封压，这可能与其结构特性有关；i-gel喉罩通气管的弯曲度设计符合口咽喉部的生理解剖曲度，可达到良好的气道密封性和通气效果。

而Supreme喉罩采用低张套囊设计，抽空套囊内空气后罩体的宽度和厚度明显减小，套囊前端未充气，置入更加便捷。因此在使用时，可根据手术类型、麻醉医师操作熟练程度及患者实际情况，选择不同类型的喉罩。麻醉医师在严格掌握喉罩适应证，并排除饱胃、胃食管反流等不适宜使用喉罩的情况下，当患者采取侧卧位及俯卧位等一些特殊体位时，同样可通过喉罩建立有效通气，获得满意的通气质量。但应注意在特殊体位下对喉罩的固定，以及在发生位移或通气质量下降时能及时做出调整。

2.3喉罩套囊容量

喉罩的推荐套囊充气量是指能达到有效密封的最小充气量，可用OLP数值反映喉罩的密闭性。如对于Supreme喉罩，在临床使用时，麻醉医师会根据型号、手术方式、患者自身情况等，按照说明书及喉罩充气指示囊的软硬程度调整充气量，以保障有效通气。套囊充气过多或过少，均会因引起喉罩与咽部结构贴合不紧密而发生移位，导致密闭性下降，影响通气质量。但在达到有效密闭时，若充气量过高，又会引起套囊内压较高，从而造成套囊对咽部组织产生压迫，导致神经、黏膜等损伤，甚至引起术后咽部出血、声音嘶哑、咽痛等并发症。

有试验指出，上述并发症的发生率与喉罩套囊内压密切相关。因此，麻醉医师应清楚喉罩的全身麻醉期间管理中最佳套囊容积的重要性，尤其是资历较浅的年轻医师，喉罩通气质量不佳时，容易将原因归结于套囊充气不足，从而不断地增加容积。所以在保证通气质量的同时，麻醉医师尽可能避免对套囊的过度充气。郎宇等的试验结果表明，喉罩套囊充气量在一定范围之内，随着充气量的增加，OLP不断升高，超过这个范围后，OLP升高并不明显，有时还会下降，而套囊内压却明显升高，此时咽痛发生率较高。

这说明，使用喉罩最佳套囊充气量足以达到有效密封，保障有效的通气质量，同时还能减少声音嘶哑、咽痛等咽部并发症的发生，而充气量高于或低于此标准均影响通气质量；在达到有效密闭的前提下，若充气量偏高，会导致神经、黏膜损伤，甚至产生相关术后并发症。目前，对于喉罩最佳套囊充气量的研究大部分是处于仰卧位下，缺乏对于俯卧位、侧卧位等特殊体位的试验。理论上在俯卧位时，口咽部组织的位置会发生一定变化，舌体由于重力作用向上颌贴近，口咽部的空间增大，舌体对喉罩套囊的压迫降低，进而引起喉罩的套囊内压降低；但在俯卧位下，用于固定患者体位所使用的头部垫圈又从外部对口腔施加一定压力，使口咽部空间缩小，进而增加喉罩套囊内压。故在这两种因素的作用下，喉罩的最佳套囊容积会发生变化，而如何变化仍存在争议。

刘畅等研究表明，与仰卧位相比，相同充气容积时俯卧位的囊内压明显升高，喉罩所需的充气容量明显减少。而Minonishi等对气管导管套囊内压的研究表明，将患者从仰卧位置于俯卧位时，气管导管的套囊内压会降低，但喉罩是否存在类似结论还有待探讨。因此，不同体位对喉罩套囊容积的影响还需要大量试验证实。对于如何获得最佳充气量，目前较为认可的一种方法是渐进充气法，即在喉罩成功置入并定位准确后，与呼吸机相连接行机械正压通气，与此同时使用注射器对喉罩套囊充气2mL，当听诊器置于颈前的甲状软骨外上听诊无漏气后再充气2mL。与其他方式相比，这种渐进充气法可实现有效密闭所需的最小充气容量，使通气质量得到保障，同时能达到最小囊内压，降低了术后咽喉痛的发生率，缩短了咽喉痛症状持续时间。

另有学者发现，在置入喉罩前，预先对套囊进行小剂量充气更有利于喉罩的置入。因为喉罩套囊内的气体被抽尽时，容易发生扭曲，置入过程中会触及口腔后部，造成套囊尖端弯曲折叠，对置入过程造成阻碍；相反，若对套囊进行适当充气则可避免此种情况发生，适当充气后的套囊能将舌体推向前方，更有利于喉罩的置入，但由于喉罩内已预先充入一部分气体，故在置入成功后，应相应地减少充气量。因此，在临床工作中要根据患者口咽部的结构特点、所处体位等实际情况，选取合适型号的喉罩，选择能够保证有效密封的最小套囊容积，这样既能建立有效通气，又可减少由于喉罩套囊充气不当导致的术后咽喉部并发症发生。

3.小结

喉罩作为一种声门上通气工具，不仅在全身麻醉手术中广泛应用，在各类急诊抢救、困难气道处理中也是可选择的通气手段。作为麻醉医师，最关注的是喉罩在全身麻醉期间的通气质量。麻醉医师可以通过规范化评分标准、纤维支气管镜等工具对其通气质量进行评估。同时各类研究表明，适度的头颈部前屈位能够提高喉罩密闭性，改善通气质量；后仰位则相反。

患者处于侧卧位或俯卧位等特殊体位时，可以利用喉罩建立安全的气道管理，成功率不低于气管导管，且造成的循环系统波动小，术后并发症少。此外，使用喉罩时还应根据实际情况对喉罩套囊进行合理充气，在保障密闭性的同时，尽可能选择小套囊容积，不仅能获得可靠的通气质量，还可以减少神经、黏膜损害及术后并发症的发生。未来，麻醉医师应对喉罩通气进行规范管理，以便喉罩在不同类型的全身麻醉手术得到更好的运用。

来源：朱越,孙建宏,王林.全身麻醉期间喉罩通气质量的研究进展[J].医学综述,2018(13):2656-2660.