 患者，男，64岁，体重74kg。因喉癌拟行喉切除＋右颈部淋巴结清扫术。患者合并声嘶、吞咽困难，近3个月出现平卧位进行性呼吸困难。本次手术前6个月，患者曾拒绝手术治疗。吸烟史：44年，每天2包。耳鼻喉专科体检示：右假声带处巨大包块，占据65%声门横截面积，包块向气管前壁生长，会厌活动度明显受限。 既往史包括于61岁时因下壁心肌梗死行不停跳3支血管冠状动脉旁路移植术，术后再无胸痛。然而，喉癌引起的呼吸困难使其日常活动受限。44岁时经腹行胆囊切除术，无麻醉相关并发症。高血压病史多年，口服血管紧张素转化酶抑制剂治疗。生命体征如下：血压145/85mmHg，心率84次/分，呼吸频率22次/分，吸空气下氧饱和度91%。术前气道检查示颈部活动及张口受限，右颈部可及8cm质硬固定包块，用力吸气时出现喉鸣。
患者合并严重气道异常，包括颈部活动度、张口度受限和阻塞性喉部包块。清醒气管插管是其最佳选择。对于可能存在通气及硬质直接喉镜气管插管困难的患者，插管前全麻诱导将进一步增加气道梗阻的风险。麻醉诱导后置入声门上通气道不能确保有明显喉部病变患者的气道开放。根据ASA困难气道管理指南，综合患者临床表现，须行清醒气管插管术。 首先向患者详细解释清醒气管插管的重要性。明确告知患者麻醉诱导后气管插管可能发生的严重后果和清醒气管插管的必要性，这对说服患者同意清醒气管插管很有帮助。向患者保证插管操作时的舒适度同样重要。肠外予镇静剂和局部或区域麻醉等多种方法可用于确保患者舒适度。 上呼吸道有广泛的神经分布。三叉神经束支配鼻腔，舌咽神经为咽部的主要感觉神经，而迷走神经通过喉上神经支配喉部感觉神经。咽反射由迷走神经控制。因此不可能通过单一神经阻滞完成上呼吸道麻醉。区域麻醉技术包括舌咽神经阻滞（口咽部）、喉上神经阻滞（声门上喉）和经气管阻滞（声门下喉）。区域麻醉是一项技术挑战性高并且对继发于肿瘤和组织浸润的气道解剖异常患者可靠性较差。 纤维内镜气管插管可经口或鼻进行。除非要求经鼻插管，经口插管仍是首选。经鼻插管引起鼻出血、鼻窦炎和菌血症等并发症可能性较大，气管导管通过鼻腔时压迫软组织和骨性结构引起的不适感很难减轻。 当患者到达术前准备区，麻醉医师需向其详细讲解清醒气管插管过程。静脉注射0.1mg格隆溴铵（抗胆碱药物），雾化器缓慢吸入4％利多卡因后送入手术室。 喉部分泌物会阻碍局部麻醉药在上呼吸道细胞膜间的扩散。抗唾液分泌药物可保持黏膜干燥并提高局部麻醉的效果。与阿托品不同，抗唾液分泌药物不会引起心动过速和中枢神经系统副作用。吸入局部麻醉药可使药物在整个上呼吸道扩散。此过程不需注射镇静剂就可在术前准备区完成。 到达手术室后，肠外予咪达唑仑（30ug/kg），芬太尼（1ug/kg）。静脉注射右美托咪定0.7ug/（kg·h）。给药前，患者心率86次/分，血压150/85mmHg；给药后，心率71次/分，血压120/75mmHg。 严密监测镇静深度，以防过度镇静引起气道梗阻和呼吸暂停。小剂量咪达唑仑可产生遗忘现象而不会导致过度镇静，芬太尼可加强镇静效果并抑制咳嗽反射，右美托咪定（短效a2肾上腺素能激动剂）具有镇静作用而无明显呼吸抑制。右美托咪定可用于持续静脉注射0.7ug/（kg·h）或以负荷量（1ug/kg ）给予。但快速给予右美托咪定可引起心动过缓和低血压。大剂量单用某种镇静药物引起并发症可能性较大，小剂量联合应用既可保证患者舒适，又可避免呼吸抑制。然而获得理想的镇静效果则需要恰当的给药时机和充分的作用时间。 达到满意的镇静深度后，可对舌、口咽和下咽部追加局部麻醉药。多种不同麻醉药物和器材可供选择。将利多卡因软膏涂于插管通气道与舌的接触面，置入通气道，缓慢越过患者舌头进入咽部，利多卡因软膏遇热溶化后覆盖口咽和下咽部黏膜。当通气道到达最深而患者无不适时，经通气道置入柔性纤维内镜，并通过内镜的工作渠道逐步追加局部麻醉药（表29.1）。 表29.1清醒气管插管的患者准备
所有用于气管插管的技术均可用于清醒气管插管。近15年里，不断发展的新设备和新技术使得麻醉医师对困难气道患者气管插管的选择越来越多。根据气道病变的情况和插管且无并发症的成功率选择合适的插管技术。该患者合并喉部包块，选择损伤轻微就能观察到包块和喉入口的关系是非常重要的，非直视置入任何器械都可能损伤肿瘤或造成包块移位而堵塞气道。麻醉医师可使用高分辨率柔性纤维内镜在直视下操作而不改变包块位置和造成肿瘤损伤。通过内镜的工作渠道逐步追加喉和气管内局麻药剂量 。 达到理想的镇静深度和口咽部区域麻醉效果后，缓慢从口咽处置入 Ovassapian 插管气道对患者仅产生轻度的不适感，将5.2mm可视支气管镜内置内径6. 0mm 的气管导管插入患者气道至下咽部，并经工作渠道给予4L/min氧气。在会厌处经工作渠道给予2ml 4%利多卡因，会引起轻微呛咳，待咳嗽缓解后将纤维内镜向会厌下深入至声门处，再次通过工作渠道给予2ml 4％利多卡因。待局麻药引起的呛咳缓解后将纤维内镜向声门下置入至中段气管，并通过工作渠道给予2ml 4％利多卡因。确定纤维内镜在气管中段的位置后，通过纤维内镜将已充分润滑的气管导管插入气管，缓慢给气囊充气，通过二氧化碳分析仪确认气管导管位置。静脉予丙泊酚和吸入七氟烷行全麻诱导。 有两种类型的纤维内镜供临床使用。较老的光学纤维内镜配有可视光纤束，麻醉医师通过其观察气道。这种光学纤维内镜的分辨率、放大率和视野有限，且常有视觉偏差。光学纤维内镜可与照相机连接后将图像呈现在屏幕上，但分辨率和视野不能改变。另一种更现代化的纤维内镜是柔性视频内镜，内镜末端带有电荷耦合器的集成电路片，可以向微处理器传输数字信号并在屏幕上成像。视频内镜提供高分辨率的广角图像，质量远胜于老的光学纤维内镜。视频内镜适用于上呼吸道肿瘤或气道出血的患者。广角视野可显示喉部肿瘤和整个下咽部的关系。选择适当的纤维内镜可提高清醒气管插管的效率和成功率。 内镜医师在置入纤维内镜前耐心辨认解剖标志，可使内镜操作条理化。在会厌，声门，声门下和气管中段通过工作渠道分别给予局部麻醉药可提高患者舒适感和配合度。局麻药引起呛咳时应停止向气道深处置管，待局麻药起效且呛咳缓解后再置管。经工作渠道持续给氧可以吹散纤维内镜末端的分泌物和防止镜头模糊。直视气道病变可提供重要的诊断依据，以确定是否更改气道处理方案。 清醒纤维内镜气管插管并发发生率极低。偶有关于并发症的病例报道来源于内镜师经验不足或患者不够配合。合并困难气道的患者应密切监测以防过度镇静导致的呼吸暂停需要紧急气道处理。成人患者很少出现局部麻醉药中毒反应，而对年幼幼患儿，局部麻醉药剂量必须严密控制。纤维内镜或气管导导管可能引起喉痉挛或支气管收缩，充分的气道麻醉可防止上述反应发生。纤维内镜应该缓慢置入，过分用力可能损伤气道。 有报道，经纤维内镜的工作渠道给氧引起胃胀气。然而周期性观察患者腹部可降低胃胀气的发生率。（表29.2） 表29.2清醒气管插管的潜在并发症
声门上通气道的发明和迅速发展，使得清醒气管插管是否可被声门上通气道代替存在争议。若患者合并气道外畸形（如颈椎畸形）限制气道通气，或先天性气道畸形患儿（如 Pierre-Robin，Treacher-Colins，Klippel-Feil 综合征）声门上气道装置可代替清醒气管插管。若患者合并喉上或喉内病变（如肿瘤，外伤）,直视病变处可为制订气道管理方案提供重要信息。清醒气管插管可明显减少并发症的发生率和死亡率，在现阶段对麻醉医师仍是必要的 。 1．对需行清醒气管插管准备的患者，首先详细说明该操作的必要性和重要性。 2．清醒气管插管时区域神经阻滞是一项技术挑战性高且对继发于肿瘤的组织浸润导致气道解剖紊乱的患者可靠性较差。 3．对合并喉部包块的患者，检查包块和喉入口处的相互关系是非常重要的。 4．和老的光学纤维内镜相比，柔性视频内镜对合并上呼吸道肿瘤或气道出血的患者更适合。 1．为什么抗唾液分泌药物（如格隆溴铵）能提高清醒气管插管时局部麻醉的效果？ 答案：咽部分泌物阻碍局麻药在黏膜的扩散，抗唾液分泌药物可保持黏膜干燥并提高局部麻醉的效果。 2．哪些脑神经是支配上呼吸道的感觉神经？ 答案：上呼吸道的感觉支配由三叉、舌咽和迷走神经支配。 3．为什么视频纤维内镜比光学内镜的分辨率高？ 答案：光学内镜的分辨率和视野由成像光束的纤维数量决定，一束内的纤维越多，图像的分辨率就越高。视频纤维内镜则以电荷耦合器的集成电路片代替了光学纤维束。 笔记/关勇 排版/叮当丸子麻
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