支气管镜之人工气道中的应用（一）

a欣欣a 2023-09-28 发布于河南

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人工气道是有创通气的组成之一，主要通过气管插管或气管切开建立。纤维支气管镜在人工气道中的作用，可分为以下三部分：通过FOB进行气管插管或气管切开；通过FOB更换气管插管或气切套管；经FOB对气管插管和气切套管的位置进行调整。

一、通过FOB进行气管插管或气管切开

有创通气治疗的第一步是建立人工气道，多数情况下是进行气管插管（经口或经鼻）。传统的气管插管需使用静脉镇静剂（咪达唑仑）和肌松剂（万可松），并由有一定经验的麻醉科医生执行。其缺点是：患者需镇静，意识丧失，无自主呼吸；对循环影响大，危重患者更明显；需特殊姿势——仰颈抬颌，对一些特殊患者不适用，如颈部外伤者；容易发生误吸；几乎为盲视下进行，对操作者要求较高等。有报道，美国每年气管插管的失败率在1/10 000左右。而插管困难者，即可能需要多次插管尝试的患者，其失败率大大提高，主要见于肥胖、颜面部灼伤、上气道解剖畸形和口腔视野暴露较差者。

FOB辅助下气管插管，由于操作者在直视下完成插管操作，所以增加了困难插管的成功率，其他优势还有：

①采用局部麻醉，不需要肌松剂，患者保持清醒和自主呼吸；

②可以较好地评估上下气道情况；

③操作时颈部不需要过伸；

④增加口面部损伤患者经鼻气管插管的成功率等。

据报道，FOB辅助气管插管的成功率可达95%以上。

下面以FOB辅助清醒气管插管（awake FOB-assisted intubation）为例，具体介绍FOB在气管插管中的应用。首先选择合适的患者，如神志清楚、有自主呼吸功能。建议患者空腹状态下进行。做好术前谈话，使患者和家属对操作过程有所了解，尽可能争取患者在操作时的配合。开放静脉补液。使用利多卡因气雾剂进行咽部、舌根处麻醉，再通过经口置入的吸痰管或经气管镜在喉部注入2%利多卡因2～3ml进行麻醉。口咽部充血明显，或分泌物较多者，局部滴入缩血管药，如肾上腺素、去甲肾上腺素等。对于紧张烦躁的患者，可给予适当静脉镇静剂，如咪达唑仑2～3mg/次。操作过程中予以经鼻氧疗，监测指脉氧饱和度（SpO2），使SpO2达到90%以上。选择合适的气管插管和纤维支气管镜，一般而言，纤支镜的管径应该比插管内径小1mm以上。使用咬口器，并准备两路吸引装置：一路用于口腔分泌物吸引，一路连接在纤支镜的负吸口上。使用润滑剂或生理盐水润滑纤支镜表面，将气管插管套在纤支镜外。纤支镜经口深入咽喉部，依次看见会厌、声门，经声门继续下行至充分看清气管隆突，遂将气管插管沿纤支镜送入，深度为插管尖端距离隆突2～3cm。随后气囊充气，固定气管插管，纤支镜确认位置正确后即退出，完成插管操作。

导致该操作失败的原因有：

①操作者缺乏经验；

②口腔咽喉部分泌物较多，影响视野并使患者咳嗽；

③物镜模糊不清；

④局部麻醉不充分；

⑤会厌和咽后壁空间限制；

⑥局部解剖结构扭曲；

⑦插管和纤支镜的直径不匹配，使气管插管送入困难；

⑧纤支镜插入气管插管侧孔导致纤支镜拔出困难等。

需注意的是，清醒插管可能引起患者严重的气道痉挛，需给予静脉和局部的解痉处理。另外，在操作过程中可能发生严重的低通气，导致缺氧和二氧化碳潴留。对于医师操作技术不熟练，病患存在严重头颅外伤、不稳定型心绞痛或曾经有心肌梗死病史者，应慎用该插管法。

除气管插管外，FOB还可辅助气管切开术。经皮气管切开术（percutaneous tracheostomy）分为扩张型和旋切型，操作装置如图所示。

经皮扩张气管切开装置

对于危重患者，在床旁即可进行该操作。其技术要点是通过穿刺针置入导引钢丝，沿导引钢丝在气管环间置入气切套管。优点是操作简便，创面小，缺点是盲视下置入导引钢丝，可能导致套管位置放置不当。如果采用FOB直视下穿刺，可大大提高操作的成功率。术后通过FOB观察套管与气管位置，避免气管内壁的损伤，减少肉芽增生或气管环塌陷。对于技术成熟的单位，该方法还可用于插管困难的急救患者。

具体操作步骤：常规准备气管切开手术包。患者仰卧，垫高肩部，头颈部处于正中位。已作气管内插管行机械通气者，穿刺前将气管导管退出少许，但不可退出声门。纤维支气管镜端涂抹润滑剂。用2%利多卡因在第l、2或2、3气管软骨环间隙正中皮肤局麻后，作2～3mm横行切口，沿切口用穿刺套管针进行穿刺。经FOB确认穿刺针进入气管内。向气管内注入2%利多卡因防止患者呛咳。FOB直视下，经穿刺套管针置入导丝，确认导丝进入气管，退出穿刺套管针。扩张气管前组织及气管前壁，沿导丝将气管套管送入气管内。经FOB确认套管进入气管后，退出导丝。将气管套管的套囊充气以作固定，再经套管放入FOB观察管端位置，并在直视下清除气道内分泌物。证实气道通畅后，拔除气管插管。值得注意的是，该方法可在术中发生低通气和低氧，所以全程需密切监测生命体征。如果操作失败，应改行传统的气管切开术。