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编前语 关于肺结节，临床上发现越来越多的是磨玻璃样结节，但从磨玻璃样结节到肺癌，是一个渐进的过程。  磨玻璃结节可能为非典型样的增生，或者是原位腺癌，其逐步的发展，可成为部分实性结节。如果结节的实性成分越来越多，甚至完全实变，提示它已演变为浸润癌了。不要等它发展到浸润癌阶段再识别它，应该在磨玻璃结节这个阶段就能认识到它，这样才能大大提高我们临床治愈的可能性。如何去发现和认识它尤为重要。 细辨磨玻璃结节（GGO）5个重要征象，观察实性部分最关键 GGO，即磨玻璃样结节，它与肺结节一样可出现几种征象： 一、分叶征 虽为磨玻璃结节，但清晰地能看到分叶，而且其内可见实性成分；  二、空泡征 即使为淡淡的磨玻璃结节，但里边可见空泡，这也是对我们临床诊断非常有意义的；  三、支气管充气征  四、血管集束征 可以看到有一根血管延伸进结节，这是要引起大家高度关注的征象；  五、牵拉征 牵拉征我们要注意，有的叶间胸膜牵拉，同样具有重要的临床意义。  以上这五种征象都是以GGO为表现形式的肺癌，都是非常重要的征象，希望大家注意。 GGO的实性成分。磨玻璃结节里边实性成分的增加极具临床诊断意义，在临床中我也提到，好多的肺癌的磨玻璃结节都是看实性成分，这些实性成分标志着肿瘤从原位向浸润癌的发展，所以这些实性成分都是非常重要的征象。  一看到「钙化」判断良性不能一概而论，还有哪些特殊征象提示肺癌可能？ 内部特征 脂质成分  肺结节内部有脂肪成分，脂肪成分的CT值一般在-40到-120，大多数见于错构瘤，这是良性的征象。仅有50%的错构瘤可见明显的脂质成分，如果其他形态特征提示是错构瘤的，考虑行MRI化学位移序列成像来进行鉴别。总而言之，这种脂质成分的内部特征，都是有助于我们临床鉴别的。 钙化  肺结节内有钙化，然而钙化形态不同，诊断提示也不同。良性病变的钙化多为弥漫实性、中央型、边缘型、爆米花型、板层状的钙化，但是钙化并不是千篇一律都代表良性的，如果肺结节内钙化呈散在的、偏心点状征象，提示恶性可能。这种以往「只要见到钙化，就要判断为良性」的观点是不准确的，这一点要引起大家的重视。另外，位于尖端新发的、缓慢生长的钙化结节，也需要密切随访。 囊性空腔  另外还有个比较特殊的征象，就是所谓的囊性空腔。我们看这个囊性，壁比较厚的，且不均匀。壁厚的、不均匀的空腔，也是腺癌的表现之一。要注意这几个要点：1、IELCAP中占基线筛查肺癌的2%，占后续筛查肺癌的12%；2、NELSON研究中占所有漏诊肺癌的22%；3、生长缓慢，随访过程中空腔可增大、缩小或不变；4、当周围空腔壁增厚、空腔壁上出现结节时，须高度关注。所以，这样的征象在临床上是都可能见到的，如果仔细观察，能早期发现，手术的效果是非常好的。讲这个特殊的征象就是告诉我们，除了要考虑囊性病变，同时千万别忘了，肺癌它也有这种特殊征象的表现形式。 观察微小结节的关键是测量容积，高分辨的薄层扫描能解决误差 前面谈到的肺结节的影像特征，对临床诊断能起到很大的帮助。但与此同时又发现一个问题，这些征象在1厘米以上的结节，它容易出现，但在几毫米、1厘米以下的肺结节，这些特殊征象往往是不会出现的，因此给我们的临床诊断带来极大的困难。这要怎么办呢？我个人认为可以采取动态观察的手段，尤其是观察它的动态变化以及它实性成分的变化。观察这两种变化对于这种微小结节极具意义。 关于肺癌血管特征的量化，我们刚才说有很多血管进到肺里边、结节里边，这是一个很不好的征象，但现在我们有计算机辅助诊断，或者叫AI，它能够量化肺的血管。关于肺结节大小的测量问题，以及肺结节影像后处理的价值、动态随访、放射暴露、其他影像评估等等，我们现在都存在一些评估的问题，现在我给大家一一做个介绍。 微血管成像征 我们知道肿瘤的生长必须有血管滋养，没有血管，肿瘤难以生长。肿瘤的血管很丰富且杂乱，不同于正常血管，所以可以把微血管的征象作为诊断方法之一。如图所见这一微小肺癌影像诊断的新发现，做增强CT扫描可见肺结节外部一根血管，延伸进入结节后于较多杂乱微血管交通，这就是新增生的肿瘤的血管，形成了这些杂乱的毛细血管网，这是所谓的联通征；滋养血管进入肿瘤，我们叫肿瘤微血管移动征。所以对这种小的结节，我们做增强CT，然后做后处理来判断它的性质，也是非常有临床意义的。 微小结节的影像特征-周围血管特征 现在国际上也认为微小结节周围血管的征象对于判断也是非常有帮助的，即肺结节相关血管。定义是：血管直接和结节连着，或者是结节接近血管3毫米以内，或者是结节指向血管，距离小于5毫米，血管末端和结节中心的连接与血管走行方向的夹角小于15度。就些都把它定义为肺结节相关血管。 研究认为肺癌和良性病变的区分，肺癌周围的血管数量和容积是不一样的。所以将来在这个方面，除了我们自己看，做后处理以后，有一些计算机软件会帮我们来实现这种对血管的分析。 Size measurement 我们现在临床上有一个困难，即测量肺结节的大小，如果是几毫米的微结节手动测量很难精准，1～2mm的误差难以避免。现在比较推崇的是测量肺结节的容积。容积测量法和容积倍增时间（VDT）重复性好。我们注意看右边的幻灯，肺结节从0.83厘米（直径）长到0.96厘米（直径），应该说就长了1毫米，从大小看应该问题不大，但是如果我们看容积，从127mm³到了415mm³，显然增长了不止1倍。因此，这个病变应该是倍增时间的，就是长得比较快了。现在国际上就比较推崇用容积测量的方法来看，倍增时间比我们单一地量直径更为可靠。 CT扫描技术问题 门诊工作中，经常可能看到患者携带外院CT胶片就诊，即使应用放大镜，得到的影像信息也是不全面不准确的。CT扫描的层厚和层间距等也决定了肺结节所呈现出的征象。磨玻璃结节基本上是要到1毫米左右的扫描才能看到，用5毫米的扫描难以分辨清楚，5毫米层厚的只能显示为纯磨玻璃结节，1毫米层厚显示为部分实性结节，钙化清晰可见。所以，现在CT扫描的技术，针对磨玻璃结节，一定要让病人做高分辨的薄层扫描，初筛层厚为5毫米，复检的层厚为1毫米，或者是≤1.5毫米，并且必须从电脑阅片，仅用胶片是不行的。 重视后处理 影像资料后处理，现在很多的计算机带有这种软件，它可以通过重建让我们看到里边的血管结构，这种重建对我们来说非常重要，因为我们可以看到容积再现。 所以再次提醒大家，现在结节那么多，越来越小，光看胶片恐怕不太符合现在的情况变化，应该用电脑，而且要重视后处理，做多层面的重建，再来看这个结节的形态，这时观察它的变化对我们的诊断会有很大的帮助。 剖析GGO的动态变化与随访方面的5个重要问题：低风险最适合随访 接下来给大家介绍一下我们临床上比较常见的，也就是我们临床上决策比较困难的：磨玻璃样结节的动态变化。 如果是一个纯的磨玻璃样结节，它80%以上会在相当的时间里是稳定的状态，只有8%或9%的磨玻璃结节会出现大小的变化，或是其内实性成分的变化。如果是一个混合性的，或者叫部分实性结节的话，它有58%的几率在相当一段长时间里是稳定的，有24%到18%的几率会出现大小或者是实性成分的变化，这点非常重要。所以我们医生预估肺结节的动态变化规律。 这是2013年发表的一篇文献，这个处理我觉得非常好，跟大家分享一下。第一种情况：如果是一个纯的磨玻璃结节，一般要观察3个月，有很多3个月就消失了，这种情况我们可以不去过多关注；如果3个月不消失，它就是一个持续性的结节，这个持续性结节是有问题的。我们进入到年度的随访来进行观察，如果观察它的实性成分，出现实性成分大于5毫米，就要采取手术；如果它的大小大于1.5厘米（15毫米），建议也采取手术，或者密切观察；如果它是稳定的，要至少观察3年，有的甚至观察到6、7年。第二种情况：如果是部分实质性的磨玻璃结节，小于5毫米的， 3个月持续存在的，建议密切关注；如果它的实际成分大于5毫米，建议手术；如果大于1.5厘米（15毫米），建议手术；如果稳定，也要在相当长时间来做观察。第三种情况：如果是大于5毫米的含实性成分的磨玻璃结节，考虑手术。这些对我们临床非常有参考意义，总结非常好，供大家思考。 现在很多指南，放射专业的、ACCP的，包括我们中国的、英国的指南，都根据磨玻璃结节的大小、实性成分，来建议下一步是随访还是手术，都有相关的规定，我们可以参考。 回到前面的话题，第一个问题：根据动态的变化来随访，除了影像以外，什么样的病人最适合？ 并不是所有的都适合随访。刚才提到了，肺结节应该分层考虑，分为低风险、高风险和中风险，一般来说，我们随访的是应该是低风险的病人。高风险或中风险的，我们有其他的处理措施，后面再一一介绍。 第二个问题：有的人说病人这里有个磨玻璃结节，我可不可以给点抗生素？ 现在的国际指南没有统一的要求，但我们在临床上可以使用抗生素，比如喹诺酮类2周左右，建议病人待2、3个月后复查，但没有一个统一的临床研究或者是一个指南来做说明。 这是我们的一个病例，一个42岁的病人，我们给他用了一段时间喹诺酮，后面复查他的磨玻璃结节消失了。 所以关于抗生素的使用，大家可以按照自己的经验来判断，但没有统一的规定。 第三个问题：到底要随访多长时间？各个指南都有一些规定。 大家要知道肺癌是有异质性的，不同的结节，细胞类型不一样，倍增时间不一样，我们很难规定它的随访时间需要多长。大家看，它的倍增时间是在20天到400天之间，有的纯磨玻璃结节甚至能到600多天，倍增时间非常不一致，也给我们临床的随访观察带来了极大的困难。 因此现在有很多文章提出随访的个体化选择，根据肺癌风险的中、低、高、非常高，来进行个体化的随访。指南的规定当然对我们临床有很大的指导意义，但我认为，还是要根据病人的个体情况做选择。 第四个问题：临床上的观察和临床上的可操作性也存在问题： 病人一旦有肺结节了，有的病人非常焦虑，频繁就诊，不相关的主诉显著增多，病人的焦虑状态也使临床上操作起来有一定困难，也参与了我们的临床决策。 原则上，小于1厘米的非钙化的实性结节，如果在2年以内（有的文献需要到3年以内）不变化，恶性风险会降低，但这不包括GGO。GGO即磨玻璃结节要随访6、7年甚至更长。 第五个问题：反复的随访复查，也带来了放射暴露的问题。 现在可以有低剂量的CT是我们的一个解决方案。 ＜0.8厘米结节做PET/CT意义不大；有些实性结节增强CT值增加15~20HU高度提示恶性 关于增强CT 增强CT有没有必要？或者有没有价值？回答是肯定的。尤其是在1厘米以上的肺结节，增强CT，对我们的判断有一定的帮助，但也不是绝对的。 一般情况实性结节做了增强CT，CT值增加15HU到20HU，高度提示恶性。 关于磁共振 以往的观念认为它对肺部情况没有太大的意义，但这些年磁共振这方面有了很大的变化（改进）。 它在血管的血流动力学或者是血管的判断方面，是非常有意义的。 关于PET/CT 关于PET/CT，这是一个非常重要的检查。肺结节在1厘米以上，有的文献说在0.8厘米以上，做PET/CT都是有意义的。但还是要根据病人的高危因素来判断，CT影像特征如果是一个磨玻璃结节，恐怕PET/CT也不会给你提供更多信息。 当然，也可以根据实性成分，以及其他的一些指标来做推荐，但总体说小于0.8厘米的结节，做PET/CT的意义不是很大；如果大于0.8厘米，或者是大于1.5厘米的这些高危因素的，我们建议还是要做，可以动态观察。 PET/CT这些年也有一些变化，我们用68Ga-DOTATATE标记这种PET/CT，现在认为它能够选择性地结合肿瘤的一些受体，对提高PET/CT的诊断非常有价值。 专家介绍 陈良安 主任医师、教授，博士生导师，专业技术二级，解放军总医院肺癌与呼吸病介入诊疗中心主任，全军呼吸病研究所所长，全军重点实验室及北京市重点实验室主任，国家和军队特殊津贴专家，中央保健专家、总后科技银星。中华医学会呼吸病学分会副主任委员，中国医师协会呼吸分会副会长 等。 梁志欣 解放军总医院呼吸与危重症医学科副主任，医学博士、副主任医师、副教授、硕士生导师，中华医学呼吸病分会青年委员，中国医药教育协会介入微创呼吸分会副主任委员，中国医师协会呼吸医师分会慢病预防工作组副组长，中国肺癌防治联盟全程管理委员会委员等。 * 本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 整理，Jerry 排版。 陈良安 |
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