为什么老年人舒张压太低容易诱发心血管事件？

心脏毎天约要收缩十万次通过主动脉向全身各脏器供血，因此心脏本身对冠状动脉提供的血流要求甚高，因此有冠状动脉狭窄的人，会因为心肌供血不足会使心肌收缩活动时产生的乳酸不能及时通过冠状静脉回流到右心房而刺激心肌产生心绞痛。

那么冠状动脉血流的灌注主要依靠什么呢？

一般来说，左心室在收缩期对埋在心肌里的冠状动脉产生较大的挤压力，因此心脏收缩期冠脉血流量只有舒张期的20%～30%，由此可见，舒张期的主动脉压(舒张压)和舒张期的长短(与心率有关)是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。

老年高血压病患者由于全身动脉硬化明显，往往形成单纯的收缩期高血压ISH，一是因为心脏收缩时主动脉硬化对血流冲击的缓冲力明显下降，因此收缩压居高不下。二是全身中小动脉也有明显硬化使心脏在收缩期扩动脉的扩张不明显，因此心脏舒张期动脉回缩对血流产生的舒张压越来越低。而舒张压过低会明显影响到冠状动脉血液的灌注。

冠脉有效的灌注压：是指冠脉流入端与流出端之间的压力差，即主动脉压与有心房之间的压力差。因此，冠脉有效灌注压是推动冠脉血流的动力。当有效灌注压波动在60~180mmHg范围内，冠脉血流量仍保持相对恒定。因此脉压差（收缩压和舒张压之差）小于60mmHg以上会明显加重心肌血供灌注不足。

产生的后果：

1.诱发心绞痛，尤其是夜间舒张压往往会更低。

2.长期心肌血流灌注不足加快高血压心脏病和缺血性心脏病演变为心力衰竭。

3.夜间舒张压过低心肌缺血严重时会触发冠状动脉收缩甚至痉挛导致不稳定粥样斑块破裂，激活血小板聚集成血栓事件。

4.长期心肌缺血会引发心肌细胞电生理紊乱而发生致命性的心律失常导致从源性猝死。

因此老年高血压病患者为了使顽固的收缩压强行降至140mmHg以下，可能会联合多种降压药，尤其是舒张压原来就偏低的患者往往会忽略舒张压降得太低，脉压差过大，反而引起心肌供血严重不足而发生各种急、慢性的心血管事件。故在脉压差大，舒张压在50-70mmHg的患者，收缩压能维持在160mmHg左右就可以了。

此外对体重超重、肥胖、或性格急噪，情绪化明显，容易受到医源性或非医源性不良暗示产生过分焦虑的高血压患者，严格控制体重、通过少吃高热卡的动植物油、各种含糖和淀粉类高的主食和零食來减肥，使血容量减少，同时减轻全身脂肪对中小动脉的压力使收缩压下降，舒张压稍升减少降压药的剂量和品种，减少心血管事件发生来年益寿。对情绪化明显血压久久降不下来的老年患者可以合用一些抗焦虑的药物如黛力新等。上世纪五十年代瑞金医院心血管I级教授鄺安堃等老专家研发伽复方降压片中除了扩血管的利血平、肼苯达嗪、利尿剂双克之外加了类似安定作用的利眠宁(安定羙安定类药物也是最有效的抗焦虑药物），说明七十年以前的老专家已经注意到情绪和血压的关系。

2019.8.15