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同学们，上次课呀，咱们讲了春温的概念，病因病理和诊断要点。 4.辨证论治 （图形演示00:42） 第4个问题来谈一下辨证论治。当然春温病它的发展变化很快，证型很多，也很危重，那要结合具体证候一个个地讲，但是呢，总的原则，总体上应该怎么治疗？——根据它不同的阶段，不同的表现，有这么几种大法： 初起发于气分，因为春温病没有明显的表证，所以呢，卫分不是主要的，发于气分有这么几种治法： 辛寒清透。用辛寒的药，比如说白虎汤，用石膏，辛寒清热透邪，“白虎本为达热出表”嘛，这种适用于蒸热，所谓蒸热呀，就是里热蒸腾，热邪本身就从里向外蒸，肺、胃的热邪从里向外（蒸）。你怎么知道？通身大汗，大汗出啊，说明热邪在向体表发越，因势利导，用辛味寒凉的药既清又透，还是使它从表而解，向外走，这是一种情况。 再一种情况，用苦寒直折。这种情况用于郁热。热邪本身郁在里边了，气机不通，你让它往外宣，它宣不出去，它本身是郁闭的热，它不向外蒸，你因势利导，导不出去，所以这种情况用苦寒药清热，苦、寒能够清热。为什么叫直折呢？苦味的药下行，使热邪向下，从下边给它找出路，向下边走。 这两种证型不一样，所以用药也不一样。 再一种情况，用苦寒攻下。这个用于热结，也可以叫滞热。这是阳明腑实证，大便燥结，燥屎和热结聚在里边，阻滞了气机，气机不通畅，邪无出路，也可以叫滞热。 蒸热、郁热、滞热，它们的表现形式是不一样的，治法当然也不同。对于燥屎内结，应该用苦寒的药攻下，通过攻下而泄热。所以同样是气分证，它的表现形式不一样，治疗也就不同，一般来说就这么几个大法。 那这两种情况（蒸热、郁热），这种情况（滞热）是由这两种情况（蒸热、郁热）发展而来的，这两种情况（蒸热、郁热）可以是一发病就有这个表现，如果说初起兼表，你也要具体分析，它也可能是兼风寒，也可能是兼风热。刚才不是说了吗，春天气温不稳定，有时候凉，有时候热。如果感受风寒，它就有风寒的表现哪，在里热的同时，有头痛、身痛、无汗，还有轻微的恶寒，那就知道，那是外感寒邪了。那么治疗呢，加一点辛温药，但是不能用麻黄、桂枝，用葱白、豆豉，葱豉汤。 如果是外感风热，微恶风寒、有汗，可以加银花、连翘，在清里热的同时，可以加银翘，或者是把银翘散合进去，有人用银翘白虎汤嘛，白虎汤加银翘散来解表。这是兼表。 所以整个气分类型虽然多，但是不外是这几种大法。 （图形演示5:05） 如果发于营分，初起就是营分证，要清营或者叫凉营，因为它损伤营阴了，要养阴。凉营、养阴，同时还可以加透热转气的药，在清营的同时向外透热，使营分的热从气分透出去，从表而解，向外散热，从里边清，从外边散，从不同的渠道给热邪寻找出路。这个透热转气虽然不是大法，大法是凉营养阴，但是它很起作用，它配合着凉营养阴的药，对热邪的消散、发散很有促进作用，所以它是一个很重要的方法，这个咱们以后讲营分证再细讲。 （图形演示6:14） 如果气分、营分，这不是两种初发的形式吗？再继续发展的话，进入血分。血分有这么几种情况：一种是动血；一种是耗血；一种是动风。热邪迫血妄行，灼伤血络，可以导致出血，治疗要凉血散血，不要去止血，治温病从来不提止血，为什么？是血热导致的出血，凉血就是止血，但是它在动血的过程当中，由于热邪很盛，它也同时耗血啊，血液也粘了，所以出的斑是紫色的嘛，那不是说明血液粘滞吗？所以要消散这个瘀血，要散血，散血包括养阴和活血这两类药，所以动血呀是凉血散血法，用哪类的药呢？凉血药、滋阴药、活血药三类。 耗血，（治疗）滋阴补血，或者叫填阴补血，因为热邪深入到下焦，所谓耗血是消耗肝血和肾精，它耗伤得非常地厉害，所以用填补的方法，甚至于用血肉有情之品来填阴补血。 如果动风，用凉肝熄风法。为什么动风列入血分证呢？因为是肝热而生风，肝藏血呀，因为肝血热，这个热血对经脉的刺激才导致抽搐，所以凉肝血就能够熄风。 这是关于血分证的几类治法。 那么温病啊，它发展有气分、有营分、有血分，有这么几个阶段，总的来说，大家就掌握这个大体原则就行了。 这里边咱们特别要给大家强调一下，哪些药不能用： 用药的禁忌（8:57） ①第一点，忌纯用苦寒。刚才你不是说了吗？苦寒直折吗？郁热要用苦寒的药使热结下行吗？我这儿说的是忌纯用苦寒，是苦寒药必须配伍甘寒药，或者咸寒药物，不能单用苦寒，为什么？寒可以清热，苦可以引热下行，这都是事实，但是苦药都燥，它容易伤阴哪，春温病本来热就伤阴，热很重，就伤阴，你再用苦燥伤阴，（动作：手敲黑板）这个肯定要注意，所以苦寒不是不能用，是不能纯用，要配甘寒或者咸寒生津的药，保津液。吴鞠通在《温病条辨》的“中焦篇”讲哪，“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用甘寒也，服之反燥甚。”他讲，温病燥热，燥热就是津液损伤。欲解燥者，你想解除它那个燥热。先滋其干，就是说要生津，它是因为热伤津液才出现的干燥。不可纯用苦寒也，服之反燥甚，纯用苦寒的药，苦燥伤阴，越用越燥。所以非用不可，必须配甘寒、咸寒之药，比如说生地、麦冬是甘寒，元参是咸寒，要配这类的药，不能单纯的用。 ②第二点，忌利尿，为什么提出这个问题了呢？因为在湿热病的过程中，很容易出现小便不利，小便不利的原因是什么呀？津伤没有尿，所以你不能利尿，越利尿越伤阴。吴鞠通也在“中焦篇”提出来，“温病小便不利，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。”温病小便不利，淡渗不可与也，不能用淡渗利尿的药。忌五苓、八正辈，五苓是指五苓散，五苓散用于伤寒太阳蓄水，膀胱气化不利，小便不利，它可以化气行水，但那是外感寒邪，温病的小便不利，不是膀胱气化的问题，是津液不足，他就没尿，所以滋阴才能利尿，五苓散不行，辛温的呀。八正散行不行？八正散都是苦寒药，它大部分都是苦寒药，它是用于膀胱湿热导致的小便不利，它不是湿热啊。所以利尿也不行。 ③第三点，忌辛温发汗。这个是绝对的禁忌，利尿绝对的不行，辛温发汗也绝对不行，这么不用多说了。 ④忌早用滋补。春温病不是不可以滋补，深入到下焦，损伤肝血肾精，肯定要滋补，还不是一般的滋补，还要用填补，但是不能早用，气分证、营分证不能（补），所谓滋补、粘腻的滋阴药，它容易敛邪，清补可以，清补比如说生地呀、麦冬、元参这一类的，既能清热，又能滋阴，所谓滋补指的是什么呢？龟板、鳖甲、阿胶这一类的药，甚至于熟地、山萸肉这一类的药，治内伤杂病的滋阴药，那绝不能用，清补可以。 下边咱们就开始讲具体证候。 ①热郁少阳 第一类，热郁少阳。温病里边，温热病可以出现少阳病，湿热病也可以出现少阳病，温热病主要表现在足少阳胆，湿热病主要表现在手少阳三焦，但是胆和三焦都是少阳，它们共同主持人体的气机升降出入，所以胆和三焦密不可分，胆的出入失常，三焦的升降也失常；三焦的升降失常，胆的出入也失常。这里虽然主要提的是胆，但是实际上它也涉及到三焦。 下面就先看它的临床表现。它的表现是：寒热往来，或身热。这种病人哪，有的表现为寒热往来，热重寒轻，有的不是往来，就是热，两种情况。那要看具体情况具体分析。口苦而渴，干呕心烦，小便短赤，或者胸胁不舒，或者是胁痛，舌红苔黄，脉弦数，弦数，不是洪数，也不是滑数。 （寒热往来）就这么两种情况，有的病人就表现为寒热往来，但是寒和热比较起来热重寒轻；有的病人哪，就是但热不恶寒。这要看它的邪气的轻重和部位的深浅。我先问一句，咱们这是说热郁少阳，请问：是少阳胆经？还是少阳胆腑？问的是什么？是经证还是腑证？——（是）经腑同病。《伤寒论》里边太阳病有经证有腑证，阳明病有经证有腑证，少阳病有经证、腑证吗？“少阳之为病，口苦，咽干，目眩是也”，不提经证、腑证，为什么？它是经、腑同病，它发病的就是经证和腑证同病。寒热往来是经证，为什么呢？这个病人哪，不是当时感受的热邪，当时发病，因为若按传统的理论，它是热邪郁于里，郁于哪儿呢？（图形演示：18:07）少阴肾，到春天发，是春天从少阴向外发，它可以发于三阳啊，可以发于太阳，也可以发于少阳，也可以发于阳明，最多见的是发于少阳和阳明，发于阳明嘛，不用说，白虎汤证，大热，大渴嘛，阳明热证。如果发于少阳呢，它就表现为热郁于里，气机阻滞，气机不通啊。因为它不是邪气从表入里，而是邪气从少阳发，从里发到少阳，它也阻塞足少阳胆经的通路，邪气要出，出不去，就郁在那儿，它把气机郁塞了，不通了，就出现了恶寒，让它体内的正气要向外驱逐它，因为它在半表半里呀，正气要驱逐它，正邪相争就发热，它这个发热、恶寒哪为什么以热为主？因为它不是从表入里，而是要从里出表，它是里边的郁热，所以它热重寒轻。可以说呀，这个邪气的部位是偏于半表半里的那个半里，偏于半里，外感病初起是偏于半表。就是说，伤寒的少阳病初起是偏于半表，温病的初起是偏于半里，它是从里向外发。所以可以有寒热往来，如果说郁热很重，它也可以就是发热，不恶寒，都可以。但是话说回来，它只发热没有恶寒，不是往来寒热，你怎么诊断它是少阳病？怎么知道它是少阳（病）？口苦，这个就是明确的病在胆，这个是经证还是腑证？口苦是腑证啊，因为人体内只有胆汁是苦的，而且胆汁是只藏在胆不藏在别处，所以只要是口苦，肯定就是有胆热，这是由胆热造成的。渴，里热津伤，热邪损伤了津液。为什么干呕？木旺乘土啊，胆也属木啊，肝、胆都属木嘛，胆为甲木，肝为乙木，就是说胆气犯胃，它气机不利哪。由于肝、胆气机不利，三焦的气机也就不通畅，所以胃气不降，上逆而呕，横逆犯胃，导致升降失常，胃气上逆而呕。郁热内扰心神，就心烦。郁热伤津，津液不足，小便就短赤。因为它少阳胆经的经气不通利，热郁在胆经嘛。经气不通利，就出现胸胁胀闷不舒，甚至于严重的胁痛。因为足少阳胆经，它的经脉走两胁，经脉的循行路线上的病，甚至于胁痛。舌红苔黄，脉数，这都说明是里热啊，脉数而不滑、不洪，是弦，弦主肝胆病，弦主气滞，实际上是气滞，胆气不舒。这个病人有没有大汗？没有，和白虎汤证不同，为什么里热这么重，尿量都减少了，（还）不出汗呢？因为它是郁闭之热，少阳的经气不利，表里出入之枢阻塞，梗阻了，所以里边的津液就不能往外泄，就不出汗，但是口渴得也很重，小便很少，是热邪从里边伤津而不向外边蒸腾，所以这种热属于郁闭之热。和肺胃热盛的蒸腾之热不同，因为肺主宣发，胃为十二经水谷之海，它们都是向外发布的，所以肺胃热炽，是（热势）蒸腾。胆是主疏泄的，它出现病变，（出现）气机阻滞，疏泄功能失常，津液不能向外输布，所以尽管高热而无大汗。 治疗。（视频位置23:57）要苦寒清热，宣郁透邪，简单地说呀，四个字：清宣郁热，既要清又要宣，有热当然要清，但是因为它热郁，你就必须要宣通气机，气机不通，热无出路，热不可能走，所以是在宣通气机的基础上来清热。如果它初起兼表，兼风寒，可以加葱豉汤；兼风热，可以加银翘，兼透表，但是还是以宣郁透热为主。 代表方剂，选用的是柳宝诒《温热逢源》的，黄芩汤加豆豉、玄参方，它的组成，黄芩、白芍（芍药用的白芍），炙甘草、大枣、淡豆豉、玄参；黄芩、白芍、甘草、大枣，这四味药是黄芩汤的原方，再加豆豉和元参。 这个方剂有什么作用呢？黄芩是少阳经的药吧？入少阳胆，它能够清胆热。芍药配甘草，芍药甘草汤有什么作用？酸甘化阴。芍药是酸寒，甘草是甘，这酸配甘可以化阴，这就是不可纯用苦寒的范例，它没有纯用苦寒吧？用了黄芩再配上芍药、甘草，一方面清少阳之热，一方面酸甘化阴保津液。大枣这个药在这里用处不大，可以去掉。豆豉，柳宝诒说，它能够宣发少阴的伏邪，它能够透热，宣郁透热。玄参，滋阴，清热，解毒，它是甘咸寒，能够养阴清热。所以这个方剂呀，体现了一个既能清宣郁热，又保津液（的思路）。为什么这么强调保津呢？柳宝诒说，少阴的伏邪可以发于三阳。如果发于少阳，他是这样说的，“少阳则寒热往来，口苦胁痛，治以芩（黄芩）、豉（豆豉）、合柴胡、山栀等味”，另外他特别强调，伏气温病，邪已经化热了，“伏邪已经化热，则邪热燎原，最易灼伤阴液，阴液一伤，变证蜂起”，津液是人体的正气啊，如果津液伤了，人体抵抗力不足了，那变证很快，各种变证都可以出来，“故治伏气温病，当步步顾其阴液”，这是柳宝诒在《温热逢源》里边讲的，当步步顾其津液。这个方剂，柳宝诒是怎么讲的呢？他说：“邪热未离少阴，其治法不外是矣”，是什么意思呢？邪热在少阴伏热，就应当用黄芩汤加豆豉、元参方，如果发于不同的部位，它还有不同的加减。“或邪虽未脱少阴，而已兼有三阳见证者，均宜临证参酌施治，固非可刻舟以求剑矣”，他说，你别刻舟求剑，就用我的，死守我的一个方，这个方子是邪在少阴的方，如果发于三阳，那你要根据不同的部位要加不同的药。发于少阳加什么药？刚才咱们说了，黄芩、豆豉这里边已经有了。他还提出来加黄芩、豆豉、柴胡、山栀，因为这个黄芩汤加豆豉、元参方，（这个）基本方已经有了这两个药了，那么就是说，还应该再加柴胡、再加山栀，因为这个黄芩汤加豆豉、元参方，它是邪伏少阴的总方，它发于不同的部位，你必须得加减。这里边没有透邪的药，没有宣郁的药，对吧？黄芩只是清郁热，芍药配甘草酸甘化阴，加玄参清热滋阴，加豆豉宣郁，都可以，但是豆豉的力量不够，它清透少阳，它不入少阳，它清透力量不够。所以他提出来加这两个药（柴胡、山栀），用柴胡干什么？宣郁、透邪，黄芩配柴胡是不是小柴胡汤里面的君药？用柴胡透半表之邪，用黄芩清半里之热，和解少阳嘛。当然哪，这个病是郁热从里向外发，它没有表邪，但是它气机不通啊，用柴胡疏通气机而透邪外出。但是柴胡苦燥，有人说呀，柴胡劫肝阴，最近发表了一篇文章，说柴胡根本就不劫肝阴，没有劫肝阴这个弊病，也是考证得很有道理啊，说是在什么时代以前就没有这句话，这句话是谁说是的，通过临床验证，柴胡不劫肝阴，最近专门有这么一篇文章专讲这个，但是，柴胡毕竟是升提的药，它毕竟燥，这里事实，所以呢用的时候要慎重，量不要大，或者是用醋炒，醋炒以后，它仍然保留了疏肝的作用，但是它就不那么燥了，制约了它的燥性，用醋柴胡可以，量不要大，用它的目的，疏通气机，透少阳之邪，使这个在半表半里之间的热邪，透出去，驱逐出去。加山栀有什么作用？山栀是苦寒清热药，它有一个特点，它能够导热下行，它不仅能清热，它能够把热邪向下引，引到哪儿去呢？从小便而出，山栀能够通火腑，它不是利尿药，但是它可以把热从小便里边导出去，它有导热作用。一方面从里边清，一方面向下引，清、导热邪。 这是柳宝诒的方剂，所以咱们在临床使用的时候啊，黄芩汤加豆豉、玄参方，再加上醋柴胡、再加上山栀，效果更好，因为他那个原方是治少阴伏邪的主方，根据不同的部位要加，所以呢有这个加减。 吴鞠通还有一个方，《温病条辨》里边有个黄连黄芩汤，（视频位置33:10）这个方剂的组成，黄连二钱，黄芩二钱，郁金是一钱半，豆豉是二钱。是这么个方。 大家看看和柳宝诒这个方有没有相似之处？基本的组方原则一样，不一样？黄芩是都用。柳宝诒用的是栀子，他（吴鞠通）用的是黄连，总而言之都是苦寒，黄芩是必用之药，黄芩是君药，因为它清少阳之热，一个用栀子，一个用黄连，意思相近。都用豆豉，宣郁，这点是共同的。他没用柴胡，他用的是郁金，郁金也疏肝哪，也疏肝胆之气呀，郁金能够行气活血，它是辛寒药。柴胡性味是苦平，所以说它燥啊，它苦。郁金哪，它不燥，因为它是辛寒。大家看，选哪个好？选郁金好。吴鞠通的这个方子好不好？有毛病，毛病在哪？“邪已化热，则邪热燎原，最易灼伤阴液，阴液一伤，变证蜂起，故治伏气温病，当步步顾其阴液”，它（吴鞠通方）这顾阴液了没有？有没有照顾阴液的？没有，加白芍、甘草，加芍药、甘草、玄参能够宣郁透热。这两个药（豆豉、郁金）是宣郁的呀，豆豉有透热作用啊。这边（黄连、黄芩）是清胆哪。再加芍药甘草汤和玄参，滋阴、保阴液，这就全面了。 所以治热郁少阳和热在阳明气分不一样，同样是气分证，这是两个类型，因此它是少阳气机不畅，有气郁，所以一定要宣郁才能透热，所以不用白虎汤而用这个方剂。如果说兼有表证，那可以加上葱豉汤，因为它本来就有豆豉，再加两根葱就行了。如果说它是外感风热，加上银花、连翘，透热作用更好。如果病人呕吐很厉害，这相当于西医的什么病呢？中医所说的春温包括重型的流感，主要是指春天发生的流行性脑脊髓膜炎，流脑，流脑颅内压增高，可以有喷射状的呕吐吧，吐得很厉害，而且甚至呈喷射状向外喷。在这个基础上可以加止呕的药，什么样的药止呕好？为什么不用半夏？不用生姜？这都是温药啊，竹茹苦寒，和胃止呕还化痰，用大剂量的竹茹，它不是不停地干呕吗？甚至于喷射状呕吐。再严重了，加重清胆的力量，可以加羚羊角凉肝，凉肝就能清胆，肝胆相表里。 所以这个证候啊比较特殊，我在这儿反复强调它的意思，就是大家一定要掌握，既要清胆，这是首要的；又要行气。因为胆郁气机就不输，要行气，清胆行气才能给热邪找出路，气机通畅了，热邪才能向外散。更重要的是，一定要保津液，要步步顾其阴液。 下次课再接着讲。 下课！ |
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