 四逆散方出自张仲景《伤寒论》第318条，主治少阴四肢逆冷证，兼五个“或然证”，但是，单从所用药物来看，几乎无直接对症之品，何以能治上述诸证之理？？很多医家对该方的解析也未能很彻底地揭示出该方的病变本质，致使各家解析总有所略，每语焉不详…… 今天小编带大家看看已故首批国家级名老中医陈潮祖先生以“组织结构”和“基础物质”两大方面为基石，充分认识和运用四逆散，令人醍醐灌顶。  少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。 四逆散方： 甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡 芍药 上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。（第318条）。 ——《伤寒论》  病 证 【病机】肝气郁结，经脉挛急。 【治法】调气疏肝，柔和经脉。  证 析 此方在《伤寒论》中虽然是用于治疗少阴四肢逆冷证，但是，该证实属肝气郁结，经隧挛急的病理改变。病本虽在肝经，证象却又可以见于五脏，究其证象能见于五脏之理，则与肝系的筋膜挛急引起气血津液流通不利有关。 五脏六腑及躯体上下，均由大小不同的经隧联成一体。经隧是由肝主的筋膜构成，如心系的血管，肺系的气管，脾胃的肠管，肝系的胆管，肾系的输尿管、输精管，输卵管等皆是。这些经隧，是摄取能量、排泄废料、流通气血的通道。不止于此，肝系还包括少阳三焦的膜腠在内，膜腠也是津气升降出入的通道。 故《素问·调经论》说：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。” 如果经隧发生病变，经隧的弛张，必然影响气血津液的升降出入；气血津液运行失度，又势必影响经隧的和柔。  因此， 组织结构和基础物质之间，常常相互影响，互为因果，而同时出现经隧与气血津液病变的证象。 故，此证属于肝气郁结，经隧挛急，影响血液流通，阳气不能随血达于四末，而成为四肢逆冷；脉络紧张，血运不利，遂致心悸不宁，这是肝病及心的见证；若肝病及肺，肺系挛急，肺气不利，则咳嗽气急；肝病及肾，肾系挛急，水道失修，则小便不利；肝胆自病，胆道痉挛，胆液壅阻，则腹中急痛；肝木克土，传导失常，则下利后重。  综上所述： 肝气郁结，疏泄失常，可以影响五大系统的气血津液不能正常流通； 该气血津液之流通不利，是因经隧挛急所致。 方 义 肝气郁结，疏泄失常，引起气血津液流通不利，治宜调气疏肝，恢复肝胆疏泄之常；气血津液流通不利，又与经隧挛急有关，单纯调气，难免顾此失彼，配伍柔肝缓急之品，解其痉挛，才是两全之策。 由于此病机涉及组织结构和基础物质两个方面，所以柔和经脉与调畅气机两组药物也就成为治疗此证的基本结构。 方中： 一以柴胡之辛，疏畅气机，宣通腠理；枳实之苦，行气消痞，泄其塞滞，使气液运行正常； 二以芍药之酸，益阴柔肝，缓解痉挛；甘草之甘，缓其急迫，使经脉复归和柔。 四药共用，能呈疏肝解郁（调畅气机），柔肝缓急（柔和经脉）功效。 四药之间的配合亦很严密，柴胡、枳实的疏畅气机，使气液流通有利于经隧的和柔，芍药，甘草的柔肝缓急，使经隧和柔又有利于气津的流畅，充分反映了药物间的协同作用，是治疗诸肝气郁结的基础方。 备注：宋代《和剂局方》中的千古名方“逍遥散”（疏肝理脾），就是由该方《伤寒论》“四逆散”和《金匮要略》“当归芍药散”变化而成的。  加 减  咳加干姜、五味温肺止咳；下利亦用此二味有温中止利之功；心悸加温通血脉的桂枝，可畅旺血行；小便不利加渗湿的茯苓，可通调水道；腹痛加附子可温散凝结之寒；泄利下重加薤白，重在化浊通阳。 升 华 研究此方需要深入思考以下几个问题： ① 该方所治的四肢逆冷是否属于急证？属于何种病理？ 此四肢逆冷并非全是急证，本方证与当归四逆汤证均以平时手足欠温为其特点。 手足逆冷的基本病理与阳气有关。举凡阳气衰竭（四逆汤证）、阳气耗散（桂枝加附子汤证）、阳气内郁（白虎、承气汤证）、阳为阴遏（瓜蒂散、吴茱萸汤证）、阳为血阻（当归四逆汤证）、阳为脉挛（乌梅丸证）都可出现阳气不达四肢末端，形成四肢逆冷。 四逆散证是经隧挛急与气血运行不利的综合反映，称为阳郁不伸。 ② 本证的病机（肝气郁结）为什么不循伤寒注家一向以来的惯例、而只从气郁分析？谓五脏经隧都与肝系筋膜有关是否符合临床？ 伤寒注家一般都重视六经的气化作用，忽视六经的形质研究。因此某些属于形质病变的临床证象也就避而不谈，某些方的用药原理也就含糊其辞，此方所治的“或然五证”代表了五脏的证象，说明此方用途非常广泛。如果单从气郁分析此方能治五脏病变的道理就很难令人理解。所以有些医家只好略去，即使予以分析亦每语焉不详，未能揭示病变本质。 今从组织结构与基础物质两个方面予以剖析，有助于揭示病变本质。而且五脏经隧都要联系肝主筋膜的分析，是以《内经》为其理论根据的（详见“证析”）。经谓肝主身之筋膜，凡由筋膜组成的经隧，均属肝系；凡属经隧挛急的病变，均可通过柔肝缓急达到治疗目的。 此方配伍芍药甘草，实为经隧挛急而设，纵观治疗五脏挛急之方每多配伍芍甘，说明联系肝主筋膜的解释，也完全与临床符合。 ③ 方单从所用药物来看，并无治疗咳、悸、小便不利等证的功效，何以能治上述诸证之理，有待明确。此证若不联系病机予以阐述方义，根本不能理解何以治咳、悸、小便不利的道理。只有依理释方，才能揭示组方奥秘。不仅本方如此，任何方亦当作如是观。 病案举隅 吴某某，男，59岁，北京人，七机部离休干部。因患胆囊多发性结石症，住721医院外科手术治疗，于1987年12月末手术顺利成功。但术后病人回到病房后不久，便呃逆频作，大约每4~5秒钟呃逆一次，声响，经针刺、耳针及西药治疗不效，呃逆有增，由于呃逆频频，流食亦不得入口，不能说话，并因呃逆时身体振动大，被迫将手术后的引流管拔出。请其本院中医会诊，所服方药以六君子汤为主而不效。 余前往诊之，病人形体枯瘦，皮肤皱褶，呃逆频作，声声相连，其声响，舌质红绛，苔黄腻，脉弦，询知病人自手术后大便未行，小便短赤，口苦心烦，遂诊为肝胆气逆、横逆犯胃所致，治以疏肝理气，柔肝缓急。投四逆散加味。 柴胡16克，白芍30克，枳实10克，炙甘草6克，竹茹12克 服上药时，因呃逆频作而不能日三次，改为伺机随时咽下。三剂后，大便通、其味秽，呃逆几近痊愈、唯不思饮食，自觉虚弱乏力，舌红苔厚，脉弦细。仍遵前法调治：柴胡9克，白芍9克，枳实9克，炙甘草4克，太子参9克，花粉15克，麦冬5克。服6剂。病人无明显不适，二便及饮食正常。 按：本案四逆散中重用白芍，乃取芍药甘草汤的解挛急以止其呃逆。二诊加时加参、花粉、麦冬以益气养阴，乃因其形枯瘦，舌红脉细，加之手术损伤之故。 |
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