|
四逆散(《伤寒论》） 【组成】柴胡 枳实 芍药 炙甘草各等分 【用法】上4味，各10份，捣筛，白饮和服方寸匕，日3服。咳者，加五味子、干姜各5份，并主下利；悸者，加桂枝5份；小便不利者，加茯苓5份；腹中痛者，加附子1枚，炮令拆；泄利下重者，先以水5升，煮薤白3升，煮取3升，去渣，以散方寸匕内汤中，煮取1.5升，温分再服。近作汤剂，水煎服。 【主治】】肝气郁结，四肢逆冷，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者。 【证析】此方《伤寒论》虽然用治少阴四肢逆冷证候，实属肝气郁结，经隧挛急病变。病本虽在肝经，证象可以见于五脏，究其证象能够见于五脏之理，则与肝系筋膜挛急引起气血津液流通不利有关。五脏六腑及躯体上下，均由大小不同经隧联成一体。经隧是由肝系筋膜构成。心系血管，肺系气管，脾胃肠管，肝系胆管，肾系输尿管、输精管、输卵管等皆是。这些经隧，是摄取能量，排泄废料，流通气血通道。不止于此，肝系还包括少阳三焦膜腠在内，膜腠也是津气升降出人通道。故《素问・调经论》说:“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”如果发生病变，经隧弛张异常，必然影响气血津液升降出入；气血津液运行失度，势必影响经隧和柔，组织结构和基础物质之间，常常相互影响，互为因果，同时出现经隧、气血津液病变证象。此证属于肝气郁结，经隧挛急，影响血液流通，阳气不能随血达于四末，成为四肢逆冷；脉络紧张，血运不利，遂致心悸不宁，这是肝病及心见证。肝病及肺，肺系挛急，肺气不利，则咳嗽气急；肝病及肾，肾系挛急，水道失修，则小便不利；肝胆自病，胆道痉挛，胆液壅阻，则腹中急痛；肝木克土，传导失常，则下利后重。由此可见，肝气郁结，疏泄失常，可以影响五大系统气血津液不能正常流通；气血津液流通不利，则因经隧挛急所致。 【病机】肝气郁结，经脉挛急。 【治法】调气疏肝，柔和经脉法。 【方义】肝气郁结，疏泄失常，引起气血津液流通不利，治宜调气疏肝，恢复肝胆疏泄之常；气血津液流通不利，又与经隧挛急有关，单纯调气，难免顾此失彼，配伍柔肝缓急之品，解其痉挛，才是两全之策。由于此一病机涉及组织结构和基础物质两个方面，所以柔和经脉与调畅气机两组药物也就成为治疗此证的基本结构。方以柴胡之辛，疏畅气机，宣通腠理；枳实之苦，行气消痞，泄其壅滞，使气液运行正常；芍药之酸，益阴柔肝，缓解痉挛；甘草之甘，缓其急迫，使经脉复归和柔，四药共用，能呈疏肝解郁，柔肝缓急功效。四药之间配合亦很严密，柴胡、枳实疏畅气机，使其气液流通有利于经隧和柔，芍药，甘草柔肝缓急，使经隧和柔又有利于气津流畅，充分反映了药物间之协同作用，是治肝气郁结之祖方。咳加干姜、五味子温肺止咳，下利用此二味有温中止利之功；心悸加桂枝温通血脉，可畅旺血行；小便不利加茯苓渗湿，可通调水道；腹痛加附子，旨在温散凝结之寒；泄利下重加薤白，重在化浊通阳。研究此方需要深入思考以下几个问题: 1.此方所治四肢逆冷是否属于急证?属于何种病理?四肢逆冷并非全是急证，本方证与当归四逆汤证均以平时手足欠温为其特点。手足逆冷基本病理都与阳气有关。举凡阳气衰竭(四逆汤证)、阳气耗散(桂枝加附子汤证)、阳气内郁(白虎汤证、承气汤证)、阳为阴遏(瓜蒂散证、吴茱萸汤证)、阳为血阻(当归四逆汤证)、阳因脉挛(乌梅丸证)都可出现阳气不能达于四肢末端，形成四肢逆冷。此证是经隧挛急与气血运行不利的综合反映，称为阳郁不伸。 2.此证病机何以不循《伤寒论》注家贯例只从气郁分析?谓其五脏经隧都与肝系筋膜有关是否符合临床?《伤寒论》是以六经为纲进行辨证论治。然而很多《伤寒论》注家不遵脏腑经脉辨证古训，重视六经气化作用，忽视六经经脉研究，因此经脉病变所致证象也就避而不谈，某些方用药原理也就含糊其辞。此方所治或然五证代表五脏证象，说明此方用途非常广泛。如果单从气郁分析此方能治五脏病变，其理很难令人理解。所以有些医家只好略去，即使予以分析亦每语焉不详，未能揭示病变本质。今从组织结构与基础物质两个方面予以剖析，才能揭示病变本质。至于五脏经隧都要联系肝主筋膜分析，是以《内经》为其理论根据。经谓肝主身之筋膜，凡由筋膜组成经隧，均应归属肝系；凡属经隧挛急病变，均可通过柔肝缓急达到治疗目的。此方配伍芍药、甘草，实为经隧挛急而设，纵观治疗五脏挛急之方每多配伍白芍、甘草，说明联系肝主筋膜解释，全与临床符合。 3.此方单从所用药物来看，并无治疗咳、悸、小便不利等证功效，此证若不联系病机予以阐述方义，根本不能理解何以可治咳、悸、小便不利之理。只有依理释方，才能揭示组方奥秘。 【应用】 1.此方主治，原书举出或然五证，每证反映一脏病变，用以说明可治因肝郁所致五脏经隧挛急，气血津液失调。经过历代医家临床实践，证实本方用途广泛，从部位而言，无论见于何脏，皆可应用；从基础物质而言，无论气血津筋发生病变，皆可应用。 2.和田东郭谓“疫病兼癎，甚则谵语烦躁，发呃等证……用本方即验，固不必用呃逆之药也，唯心下、胁下、胸中拘急者。除上述诸证外，有发种种异证者，切勿眩惑，余用此药于疫证及杂病多年，治种种异证不可胜计，真希世之灵方也”。这里说明拘急是使用本方依据；也说明拘急、发、发呃等证是筋膜挛急现象，方中芍药、甘草，就是针对筋膜挛急而设。 3.痢疾 本方加黄芩、黄连、地榆、大黄之类消除致病原因，疏畅气机，柔肝缓急。治疗里急后重，腹痛难忍。 4.鼻渊 《蕉窗杂话》用本方加吴茱萸、牡蛎以降浊阴，使三焦津液下行则鼻渊可愈。这是根据“胆移热于脑，则辛（安页）鼻渊”理论用方。这里所说的胆，实指手少阳三焦而言。 5.疝气 睾丸坠胀、疼痛、肿大，或兼见少腹、胁肋胀痛，可用本方加橘核、荔枝核、台乌药增强行气止痛效力；若睾丸红肿，兼有热象，去乌药之温，加金铃子、梔子疏肝清热；或于本方加木香、蜈蚣二味，尤有效验。 6.妇女痛经 不偏寒热，加当归、乌药、香附子、延胡索；寒盛，加小茴香、桂枝、吴茱萸；有热，加梔子、牡丹皮；偏虚，与六君子汤合用。 7.黄疸 与茵陈蒿汤合用，可以增强疏肝利胆疗效。 8.胆道蛔虫病 胆蛔初期，剑突下呈钻顶样疼痛，间歇期疼痛消失如常人，用本方加金铃子、乌梅可以缓解胆道痉挛，使蛔虫退回肠道。 9.胁肋痛 本方加茵陈、郁金、山楂、金钱草、延胡索。偏热盛者，再加丹参、大黄、芒硝；偏寒者，加川芎、香附、青皮。 10.肠痈 初起上腹部或腹中部剧烈疼痛，继则转移至右下腹疼痛，本方芍药用量加重至80g 以上，有热加牡丹皮、大黄、红藤；若反复发作，已呈寒象，则加当归、附子温通血脉。凡慢性肝炎、肋间神经痛、胆囊炎、胆道蛔虫病、胰腺炎，急性胃肠炎、急性阑尾炎等，属肝气郁结病机者，可用此方加减。 【歌括】 四逆散柴枳芍草，肝郁气滯痛证好， 或然五证兼五脏，病机一致即能疗。 |
|
|
