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喻嘉言讲《伤寒论》第十六讲 （述自喻嘉言《尚论篇》） 十五、中风病以小便利否定里证等五法 （喻嘉言先生结跏趺坐开始讲了。） 列位，我们今天接着讲。 22、中风病以小便利否定里证一法。 （41）太阳病小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也。 我们看“小便清利”这个症状，太阳病，而“小便清利”，这也是“本为邪不在里”的一个表现。 但是，关键在后面一句，若这一个“小便清利”只是因为“饮水过多”，而导致的“小便之利”，则可见水入于体内而不能化，则水未入腹，必先与邪争，因此一定会有“心下悸”的症状并行。 假若，饮水多，但出现的是“小便少”，也就是“小便短赤”，则说明“里证已具”，本文说“必苦里急”，则指明是说“饮水多而小便少”，则体内邪热足以消水，故直指为“里证已急”也。整条以“饮水多”三字贯下，其旨跃然。 （芃澜注：今各家一般解本条为蓄水症，中焦蓄水，则表现“心下悸”，膀胱蓄水，则表现下腹硬满或胀满，实际上是解“苦里急”为“苦下腹急迫不舒”，教科书也是这么解的。 我个人比较支持将二者结合起来看，喻嘉言所说的“邪热消水”，则给出的是另一个思路，即热结下腹，而非水停膀胱，则未必会出现下腹硬满或胀满，但也同样可以出现小便短少。） 23、中风病汗吐下后，小便不利，宜俟津回自愈一法。 （42）大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。 本条归结起来就是四个字——“泉之竭矣”！ 虽未特别点明，但也可见，古今通弊，是有那些行医事而操霸术的人，眼见患者“已亡津液”，还要强去“责其小便”，最终只能是导致患者膀胱“气化不行“，转生出”满、鞕、胀、喘”等诸多变故。 所以解决的办法，就是“以不治治之”，等待患者津液自回，于是“小便利”，必自愈也。 由此，我们也可以察觉到，汗、下两法，贵在恰当，能够“津液不伤”，才算措于不倾，藏于不竭之良图！ 24、中风病，下后复汗，因虚致冒，先汗解后议下一法。 （43）太阳病，下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也，得里未和，然后下之。 所谓“冒”者，是指“神识不清，似有物蒙蔽其外”的症状。所以必须“得汗”，让外邪先从外彻，然后辨其二便之和否，再来一一分解其邪。 然而对于这种“表里俱虚”之证，两解的法子，最好是“又轻而且活”，所以本条说“汗出自愈”，意思是不一定要服药。又说“得里未和，然后下之”，也只是指出方向，并不出方。这里的用心，后人能够省察得到，这是仲景遵从《内经》“虚者责之”的教义吗？ 如果一定要问用什么方子，则解表无非“桂枝”，解里无非“大柴、五苓”。 25、中风病，表里已虚，余邪未解，辨脉用治回异初病一法。 （44）太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解，但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤主之。 病久而外邪不解，不过是入阳入阴之二途。假如此时脉象既然已经出现“阴阳两停，初无偏胜”，那么也就到了可以解的时候了。但仍然需要“先振栗，始得汗出而解”，患者其虚可知了。 但是如果“不为振汗，邪无出机”的话，此时辨脉用法，要考虑到和初病时情况已然不同。初病时，邪气胜，则实之脉；而病后，却是“正气夺，则虚之脉”。最虚之处，便是容邪之处。假如出现“阳脉微”的，就是“邪乘其阳”，那么“汗之而解”；假如“阴脉微”的，就是“邪乘其阴”，要“下之而解”。必须透此一关，始得用药与邪相当。邪去则正自复，不补虚而自补耳。至于“虚者责之”之意，前条就已经显示出来了。 这里讲到“若欲下之”，宜“调胃承气汤”，意更在于“轻活”，而不能取于“大汗、大下”，这层意思尽在言外了。 26、中风病，呕利痞满，表解可攻，与攻胃实迥异一法。 （45）太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时头痛，心下痞鞕，满引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。 本条所述的证与结胸证很类似。但是结胸证，是“邪结于胸”，其位高；而本条之证，则在心下及胁，其位卑。但是，“必表解乃可攻之”，这条原则，是与攻结胸之戒一样的。 “其人漐漐汗出，发作有时”，而不是昼夜俱笃，这是表欲解的征象。虽然有“头痛，心下痞鞕、满，引胁下痛，干呕短气，”诸证，这都是邪结的本证，不能用表证名之。 假如，一定要等这些本证都尽除了，才来考虑攻法，那不是“坐误时日”吗？所以，本条后半段，在此重复申明思想，若见“汗出不恶寒”，就是“表解可攻”之侯，仲景的考虑是何等之深啊！ 要明白，“外邪挟饮，两相搏结”，这种情况下，假如外邪不解，哪里会“得汗出津津”呢？ 攻药取“十枣汤”的原因，正和“结胸”用“陷胸汤”相类似，因为伤寒门中，种种下法，多是“为胃实而设”。所谓胃实，就是“邪热烁干津液”，肠胃俱结，不得不用苦寒以荡涤之。如今，本证在胸胁，而不在胃，则胃中津液，未经热耗，而荡涤胸胃之药，不可以用。所以采取“蠲饮逐水”于胸胁之间，以为攻法！ 列位，今天的内容就是这样，下次我们接着讲。 来来来，让我们一起关注“腔调中医”，把一个《伤寒论》逐一道来！ （众人鼓掌，今日课毕，来日方长。） |
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