《伤寒论》试解No.164

164 伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

本条可以跟《伤寒论》试解No.91对照着来看，两者都是表里证兼具备，但第91条是表里证兼具备，里证为里虚证时，先救里再解表；第164条（本条）是表里证兼具备，里证为里实证时，先解表再攻里。

《伤寒论》第91条：伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。

《伤寒论》第164条：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

最开始交代前提——这是一个太阳少阳并病。太阳（伤寒）证应以汗解，医者却误用下法后伤津液血液后（伤寒大下后），又用汗法（复发汗），汗法虚其表，下法虚其里，最终表里津液血液俱虚，邪气内陷，传入少阳病之心下（胃）痞证（心下痞），且还有恶寒，提示表未解（恶寒者，表未解也），因此为太阳少阳并病。

接着强调表里证兼具备，里证为里实证时，先解表再攻里。为了更好地强调和说明这一点，条文假定此心下痞是胃不虚型的大黄黄连泻心汤/三黄泻心汤（《伤寒论》试解No.154）之心下痞证，以方便鉴别和理解。表未解（表未解也），不可先以下法下此心下痞证（不可攻痞），而应该先以桂枝汤解表[注]（当先解表...解表宜桂枝汤），表解完后再去以大黄黄连泻心汤/三黄泻心汤下此心下痞证（表解乃可攻痞...攻痞宜大黄黄连泻心汤），此为定法。

因此综合第91条和第164条，可以得到定法：表里证兼具备，里证为里虚证时，先救里再解表；表里证兼具备，里证为里实证时，先解表再攻里。当然如果有急下之的危急情况情况（如里实热结的闭证晕厥），该急下之的就急下之，特殊情况特殊处理，不算入常规定法范畴。

[注]已发汗/下之后，津液血液虚的情况下，解表用桂枝汤为定法，避免麻黄汤发汗继续伤津液血液。

总结：

一、下之后的传变：

机能尚可者：

        ①气上冲，且仍有表证——桂枝汤

        ②气上冲得厉害，脉促胸满——桂枝去芍药汤

           气上冲得厉害，脉促胸满，微寒——桂枝去芍药加附子汤

           气上冲得厉害，微喘——桂枝加厚朴杏子汤

机能不可者：

        ①气不上冲，病陷入里，表证未解而脉促，利不止，喘而汗出（协热利）——葛根黄芩黄连汤

         ②气不上冲，身重心悸，尺中脉微（外湿内虚）——（不可发汗，当使自汗出而解）小建中汤/新加汤

二、下之后复发汗的传变：

亡津液：

        ①小便不利——（不可利小便）生津法

纯里虚：

       ①昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微——干姜附子汤

表里俱虚：

        ①振寒，脉微细——四逆汤类

        ②其人因致冒——待自汗出，愈

兼水饮：

        ①气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，身为振振摇——茯苓桂枝白术甘草汤

         ②虚烦，脉微，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩晕，筋肉跳动，成痿证——阴证：真武汤/阳病：苓桂术甘汤。

表不解兼有里实证：

        ①心下痞，恶寒——先解表再攻里（痞）

三、火治后的传变

机能尚可者：

        ①津液未脱，不出汗，腰以下重痹，为火逆病——肾着汤（茯苓干姜白术甘草汤）

         ②气上冲得厉害，少腹冲心——桂枝加桂汤

机能不可者：

        ①津液脱，大汗出，谷气不下流，腰以下不得汗无小便——健胃生津法

         ②津液脱，大汗出，火热盛，灼津亡——健胃生津救逆法

        ③津液脱，大汗出，惊狂，卧起不安——桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤