申请职业病诊断须知及表格

职业病诊断就诊登记表

　　　　　　　                   编号：

姓  名

性 别

年 龄

联系电话

身份证号码

联系地址

用人单位

单位联系人

联系电话

单位地址

邮政编码

劳动者 既往病史

提起 诊断的 职业病 种类

是职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病                是职业性眼病                        是职业性化学中毒                                是职业性耳鼻喉口腔疾病                            是物理因素所致职业病                            是职业性肿瘤                         是职业性传染病                                  是职业性放射性疾病                                 是职业性皮肤病                                  是其他职业病

劳动者职业 病危害因素 接触史（不 够填写可附页）

起止时间

工作单位

工种

岗位

接触职业病危害因素名称

年  月至  年  月

年  月至  年  月

年  月至  年  月

劳动者提供的资料：        是劳动者关系证明；是劳动者的身份证复印件；        是职业病诊断资料                             。                                                       当事人：（签章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：     年      月     日

代理人姓名

代理劳动者（    ）

代理人身份证号码

联系电话

代理用人单位（   ）

代理人签名：                                     日期：     年      月     日

注1劳动者应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认。

注：2委托代理的，还应当提交劳动者的委托书和代理人身份证复印件，并在复印件上签名确认。

注3资料提交人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。

注4 当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。

注5提起诊断的职业病种类根据最新颁布《职业病分类和目录》随时调整。

用人单位出具的职业史证明

用 人 单 位 情 况

单位名称

机构代码

通讯地址

邮政编码

联 系 人

联系电话

经济类型

行业类别

当 事 人 基 本 情 况

姓    名

性别

出生年月

身份证号

开始接尘毒时间

统计工种

统计工龄

接触尘毒种类

职业接触史：

职 业 病 危 害 因 素 检 测 与 健 康 监 护 情 况 说 明

职业病危害因素检测情况：

健康监护情况：

单位意见

单位盖章 年    月    日

职业病诊断申请书

姓　名

性别

出生日期

照片

身份证号

电话

工作单位 （住址）

邮编

接触职业病 危害因素名称

接触年限

工种

Ｘ线片号

临床表现 和 就诊情况

申请诊断 职业病种类

是职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病                               是职业性皮肤病                                          是职业性眼病                                      是职业性耳鼻喉口腔疾病                            是职业性化学中毒                                  是物理因素所致职业病                              是职业性放射性疾病                                是职业性传染病                                    是职业性肿瘤                                      是其他职业病

备　注

申请人签字（盖章）：　　　　　　　申请日期：　　　　年　 月　 日

首次诊断声明

姓 名		工作单位
工 种		身份证号
郑重声明 本人因接触                                     等有毒有害物质造成身体损害，现根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》的规定，特向江西省职业病防治研究院提请                        的职业病诊断，本次为首次申请该职业病。 特此声明！  签 名：  年    月    日
当事人须知 1、  劳动者可以选择用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居住地的职业病诊断机构进行职业病诊断。 2、  当事人应当按照诊断机构的要求，如实提供诊断必需的材料，对所提供的一切材料的真实性和客观性负责。 3、  其他诊断机构按规定对当事人所申请的职业病已做出诊断结论，而当事人没有提供新的职业病危害接触史或者新的健康损害证明材料的，诊断机构不予受理。 4、  对不能明确诊断的疑似职业病病人，需经必要的医学检查或住院观察。 5、  如因当事人提供虚假材料而取得职业病诊断证明，职业病诊断机构可撤消所做出的诊断。

申请职业病诊断需提交的材料与须知：

1、证明健康损害的证据材料。例如：职业健康体检结果、病历、医学检验检查结果、疾病证明书等医学文书。若提供复印件，需注明此件为原件复印并加盖医院公章；

2、职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）。当事人没有证明劳动关系证据材料，或者对劳动关系、工种、工作岗位或在岗时间有争议的，请依法向当地劳动人事仲裁委员会申请仲裁；

3、职业健康监护档案；

4、工作场所职业病危害因素检测结果；

5、职业性放射性疾病诊断还需要个人剂量监测档案等资料；

6、当事人身份证复印件一份，三张一寸证件照；

7、申请职业性尘肺病诊断，必须提交至少两张间隔时间超过半年的胸片，并持身份证在本院职业病医院新拍胸片一张；

8、本院职业病医院提供的临床检查与实验室检验资料；

9、与诊断有关的其他资料；

10、当事人提交的材料请用A4纸进行书写和复印。提供材料为复印件的，应注明与原件相符，原件保存者为个人的应当签名并按上指模；原件保存者为单位的应加盖单位公章；

11、当事人对提供材料的客观性、合法性、真实性负责。当事人提供的材料越详尽、完整，越有利于及时做出诊断结论；

12、由代理人提出职业病诊断要求的，应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件，并出示代理人身份证原件。

如何写职业接触史及健康监护

职业接触史内容：工作起始时间（X年X月X日至X年X月X日），用人单位名称，车间，工种，工艺流程，每天工作时间（小时/天），所接触的职业病危害因素，防护用品使用情况；生产原材料安全使用说明书、成分分析等有助于明确诊断的材料。

健康监护情况：是否有在具备职业健康体检资质的医疗机构的体检材料。如有，请提供。若提供复印件，需注明此件为原件复印并加盖单位公章。

当事人提交的所有材料一概不予退回，如有需要，请先自行复印备份。

咨询电话：[phone] 

地址：南昌市阳明东路159号江西省职业病防治研究院

申请职业性中暑需要提交的材料

除《申请职业病诊断需提交的材料与须知》上要求提交的材料外，还需要提交：中暑情况说明、中暑当天的气温证明（当地气象局证明）、在医院住院的所有材料，特别是体温单、医嘱单、检验检查报告单、出入院记录、疾病证明书等, 若提供复印件，需注明此件为原件复印并加盖医院公章。