【每日晨读】残“支”败“叶”，奈何愁？

   

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病例资料

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精彩讨论

小微

病例一：双肺大片状密度增高影，边缘模糊，其内见无壁空洞影，考虑结核，干酪性肺炎

病例二：双肺多发斑片、结节状及大片状状密度增 高影，边缘模糊，部分病灶呈树芽征，树雾征，病灶内见充气支气管征，考虑双肺炎症，支原体肺炎可能性大。

丽：

   病例1：两肺实变，蜂窝样改变，考虑结核，鉴别于淋巴瘤。

  病例2：实变，磨玻璃征、枯枝样支气管充气征，考虑黏液腺癌，鉴别于淋巴瘤

看图说话:

病例1，支持岳老师诊断，青年男性，双肺大片状密度增高影，其内见无壁空洞影，考虑结核，干酪性肺炎。

病例2，双肺斑片及大片状密度增高影，树芽征，病灶内见充气支气管征，考虑双肺结核，鉴别支原体肺炎。

市医院--时建文:

1，双肺大片状密度增高影，其内见无壁空洞影，结核？干酪性肺炎？

2，双肺斑片及大片状密度增高影，树芽征，病灶内见充气支气管征，感染性病变—支原体肺炎？结核不排除！

张延军:

病例一双肺沿胸膜下类圆形及条片状密度增高影，周围见晕征，内密度不均匀，见散在空洞影，邻近无坏死区，内走形的支气管未到边缘，临床病史一月，c反升高，隐球菌?

病例二双肺多发腺泡结节及树丫征，结节间边缘不清，部分周围见磨玻璃影，支气管壁未见明显增厚，临床咳嗽，发热病史，1建议结合病史除外吸入性感染2支原体感染（支气管壁增厚不确定）3结核代排

王秀仙:

病例1:双肺下叶大片状密度增高影，部分边缘模糊，其内见多发无壁空洞，考虑结核，干酪性肺炎。
病例2双肺多发斑片、树牙及大片状密度增高影，边缘模糊，病灶内见支气管通畅，部分扩张，考虑结核。鉴别支原体肺炎。

wkj:

晨读，病例一，年轻男性，中等病程，咳嗽咳痰，无发热，双肺实变，反晕，内空洞，超敏c升高，隐球？

病例二，发热，上肺，多灶，多态，树芽，卫星，考虑结核？鉴别支原体。

大雄:

1，慢性病程，两肺胸膜下实变＋空洞+含气支气管征
隐球？结核？血管炎？疑问是crp500多，有什么提示？

2，影像还是典型的结核，广泛树芽

临床呼吸困难不太好解释，需排除其他病原体
还要结合肿标和支气管镜，排除腺癌并气道播散

丁啸:

病例一，
青年男性，病史一个月，伴有发热，白细胞正常。提示慢性或者亚急性感染可能大。影像：两下肺见大片状实变影。病灶边缘收缩凹陷，内见多发无壁小空洞影。无明显液化坏死，故考虑结核可能大。
病例二，
老年男性，右肺大片实变影，两肺支气管播散的腺泡结节，结节偏大，部分融合。纵隔窗见病灶内支气管部分狭窄，远端闭塞，较多细支气管内见粘液栓。首先考虑粘液腺癌两肺播散。

wonderful:

晨读1 虫噬样改变，常见结核，慢性感染也可以，有增强就好鉴别了，如果是结核，痰检很容易确诊，但病灶形态好单一，还是倾向于慢性细菌感染。

病例二 树芽征明显，还伴有发热，首选结核

崇军:

病例1年轻男性，无发热，两肺实变，蜂窝样改变，边缘收缩，平直，无膨隆，结核的干酪性病变是实变为主，其内虫噬样空洞，发热明显，这个没有，排除，一般细菌感染症状均较重，这个临床轻，影像重，隐球？，或COP,鉴别于血管炎，淋巴瘤。                                       病例2，老年人，实变，磨玻璃征、枯枝样支气管充气征，实变位于胸膜下，跨叶分布，有播散特点，考虑黏液腺癌，鉴别于淋巴瘤

秋实:

病例一，年轻男性，双肺下叶大片状实变病灶，内可见无壁空洞，周围似乎有晕，病灶胸膜下为主，支气管自然进入。考虑感染，临床症状不重，考虑隐球，鉴别肺结核。                                                                           病例二老年男性，双肺弥漫病变，右肺为著，可见树丫即腺泡结节  ，实变区支气管略僵硬，发热，咳痰，首先考虑感染，结核，支原体，鉴别癌                  

                                                   

欧阳英:

病例一：双肺下叶团片、大片状高密度影，其内可以看到不规则无壁空洞，和自然走形的含气支气管，周围可以看到晕征，考虑真菌性感染。
病例二：老年男性，双肺多发渗出灶为主，可以看到空洞、树芽征，右肺上叶后段及背段为甚，左肺可以看到支气管播散灶，考虑结核并干酪性肺炎可能

张帅:

病例一，青年男性，咳嗽  咳痰就诊，血常白细胞及中性分类不高，CRP明显增高，胸CT：左肺内前基底段 右肺下叶外后基底段病变，病灶内可见多发空洞，并可见坏死区域，病灶边界相对清楚，考虑感染性病变，放线菌感染？
病例二：以右肺中叶  下叶大片实变为主，病灶内可见支气管充气征，余双肺野可见多发结节影及树芽征，结节有融合趋势，考虑结核。

THINKER:

病历一：青少年，病史一个月不发热，cRp上升，不支持普通炎症。ca亦不支持。常见病还有TB，cT双肺下多发团片影，无子灶，内见多发空泡，TB影像复杂多变，青年，待排TB，真菌曲霉丶毛霉影像不支持，pC待排。MALT影像不支持。血管炎要考虑
诊断：GPA>TB>PC
病历二：老男，急性起病，症状与TB丶ca不符，无相关检查，cT右肺大片实变，双肺多发结节丶树芽，以结节为主
诊断：支原体>TB>腺癌

Yiren  Sishui(厶水伊人):

    病例一：多发病灶，单一形态（结节或肿块样改变），实变中的空洞，晕征，年轻人，胸痛病史，白细胞高，符合隐球菌感染；                                                        病例二：树芽，右下肺多发空洞样病变，考虑结核

闫美利:

病例1:青年男性，亚急性病程，无发热，crp明显高，双肺下叶大片状密度增高影，其内见多发无壁空洞，考虑结核，但是不发热无法解释，或者说有低热病人不知道？鉴别，隐球菌，但是隐球一般没有空洞
病例二:两肺多发腺泡结节，树芽症，右肺片状影，内可见多发空洞，近端支气管管壁增厚，枯树枝征，老年男性考虑粘液腺癌，结核待
除

采莲:

晨读一青年男性，咳嗽咳痰胸疼发病。双肺下叶多发实变影，胸膜下分布，胸膜下脂肪间隙清晰，右下肺大片实变影有膨隆，内有多发小空洞，支气管进入，走行自然，左下肺空洞内似有内容物。考虑感染性疾病，金葡？曲霉？
晨读二老年男性，发热咳嗽咳浓痰，双肺野多发斑片实变影，以右肺为主，右肺下叶大片实变影，沿支气管分布，有支气管充气征，实变内有多发坏死，支气管走行自然，右肺中叶及左肺上叶多发支气管播散树芽征。考虑肺结核，是否有糖尿病史。

良孑:

病例一，双下肺胸膜下实变影，边界清，病变长轴与胸膜平行，实变内可见充气支气管断面，两肺病灶相类似，年龄较轻，感染指标不高，急性感染性病变可除外，无树芽播散，临床无TB中毒症状，TB可排除，排除上述病变后首先考虑隐球菌。
病例二，老年患者，右肺大片实变，边界清，有枯树技样改变，病变周围及左肺可见小结节播散灶，无树芽，首选腺癌并肺内播散，鉴别TB

初学者:

第一例，年轻男性，病史一个月比较久但是临床并不匹配，影像重临床轻而且不发热，不符合普通感染。从影像上分布符合肺实质分布，大叶肺炎链球菌影像和临床均不符合。小叶性肺炎的细菌感染也不支持，病毒更加不支持。那么非典型病菌里面：支原体空洞不符合，树丫树雾没有，一个月不知道有没有抗感染针对不典型病原体，暂时不考虑。军团临床不太支持，也比较少见，暂时不首先考虑。结核是一个选择。另外真菌里面临床符合的只有隐球菌。最后就是肿瘤，肺炎型的肺癌（多为腺癌），和淋巴瘤（分布肺内为主并非间质，malt一般是老年人，没有支扩，空洞多，暂时不考虑）。所以锁定在：隐球菌，结核和肺癌。暂时只有一次似乎诊断有困难。我们可以做的是增强，复查，支气管镜，隐球菌的荚膜抗原检查。最后甚至是穿刺排除肺癌，鉴于患者还比较年轻，先排前两个吧，但是部位不是结核最常见的部位，给的图少树丫并不明显，暂时隐球菌，结核和肺癌这样的排序。
沿着支气管血管束似乎有结节，再加上这个空洞里面并不是光滑，有一点假大空，如果不是年轻，肺癌可能大，年轻，肺癌依然不能完全排除。建议进一步检查。一次很难一锤定音
第二个病例比较支持大家，结节和斑片，结节感比较多，没有看到明显的树丫，还是粘液腺癌首选，建议支气管镜进一步明确。太多结节，而且结节内也有空洞/空腔。腺癌首选，结核待排。树丫没有看到

病理结果

   

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病例小结

我们分析这2个病例的共同点：双肺都是以外周胸膜下分布为主，均表现为肺大片、斑片实变的肺炎性型改变，而且都有含气支气管的堵塞，这种残“支”败“叶”的异病同影的病例，那我们如何从影像上抽丝剥茧并结合临床分析病例呢？那我们现在按南边老师分析套路，从病变形态与分布、边缘的收缩性、病灶的走形方向、病灶的支气管变化、病灶内坏死及周围情况逐一分析；

病例一

病灶的形态与分布如何？                            

  多发实变影，呈叶段分布，形态及密度都比较单一，比较柔和

病灶的走形如何？                                                                                                以外围胸膜下分布为主，长轴与胸膜平行

病灶的边缘如何：

大部分边缘膨隆，局部边缘稍收缩

病灶内的支气管如何：                                                                            支气管走形通畅自然，部分于近端堵塞，管壁光整

病灶内的坏死如何？：                                                                                             病灶内有坏死空洞，大部分空洞内壁光整，部分空洞内少许分隔影，呈“鬼脸”样空洞

  周围情况如何？：                                                                                                   周围肺野有模糊晕，未见明显树芽征，与胸膜有糊墙改变

患者临床轻影像重，CRP增高，社区获得性肺炎常规不考虑，年轻人，不是许多机会性感染的易感人群，特殊性感染性病变有结核和隐球，但是结核形态多发，好发于上叶及下叶背段，密度不均一，通常有树芽，而且结核空洞呈虫蚀样且内壁光整，不作为首先考虑病灶形态单一，有晕征，有空洞及空洞内分隔，病灶分布与胸膜平行，隐球比较符合，但是结核影像多样化，年轻人，也需要临床进一步检查除外结核。 
   病例为什么不首先考虑OP或淋巴瘤，病灶内支气管情况有助于判别，OP收缩性往往很强，所以病灶内支气管应该稍扩张而且没有堵塞，淋巴瘤起源于支气管粘膜下和肺间质，往往沿血管支气管束方向分布，与胸膜垂直为主，病灶内支气管壁增厚并直达远段，易合并支气管扩张；年轻人肺炎型肺癌少见，而且影像表现也不支持，如果患者治疗效果不好，需要临床进一步检查排查肺癌。

病例二

病灶的形态与分布如何？

右肺中叶及下叶大片实变影及双肺多发腺泡结节，局部成簇的腺泡结节融合成片，以外围及胸膜下分布为主

病灶的走行情况如何？

 磨玻璃结节沿支气管飘散并落脚其他肺叶和肺段

病灶边缘情况如何？

 以膨隆为主，局部稍平直、收缩

病灶内支气管情况如何？

 支气管走形僵直、狭窄、中断，分支减少，呈“枯树枝”改变（图1-4红色短箭头）。可惜没有增强，不能了解病灶强化及血管情况。

病灶内的坏死情况？

 有少许小空泡，未见明显液化坏死

周围肺野情况如何？

 周围肺野有边界清楚GGO，局部中轴间质明显增厚并呈结节样改变（图1绿色箭头），树芽征不明显

老年男性，有发热、咳嗽、咳少量浓痰，呼吸困难，临床病程不详，但是影像上有实变、簇状分布的腺泡结节及枯树枝征，老年男性，高度怀疑肺炎型肺癌；肺炎型肺癌的病理基础是癌细胞沿肺泡壁、小叶中心、腺泡腔成簇、匍匐性生长，并沿肺泡孔及支气管播散，并且癌细胞分泌粘液引起肺组织实变，液化坏死少见，而干酪性肺结核多有虫噬样空洞及液化坏死区，结核支气管多为壁增厚 、扩张，肺癌的支气管多为狭窄堵塞、粗细不均。