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患者因进食后呕吐一月余入院，入院后胃镜检查示胃窦部肿物，CT检查示侵犯十二指肠球部。 1.麻醉成功后患者取仰卧大字位，留置胃管及尿管，脐下做10mm切口，置入戳卡，作为光源孔，置入镜头，直视下于双侧腋前线与肋骨交点下2cm及双侧锁骨中线与脐连线上约2cm处戮孔置入戳卡作为操作孔，左上腹置入12mm戳卡作为主操作孔。 2.进入腹腔后探查，见肝胆胰脾盆腔及腹膜未见异常病变，继续探查胃部，见胃窦部肿瘤，证实术前诊断，决定行腹腔镜下胃癌根治术。 3.悬吊肝脏后，助手两把钳子展开提起靠近横结肠中段大网膜组织，术者打开大网膜组织，进入网膜囊，向左侧分离大网膜与横结肠，直至分离出胃网膜左动静脉，根部结扎离断(注意不要损伤脾血管及撕扯脾脏)，沿胃大弯向胃底部离断大网膜组织，至胃短动脉处止，清扫4sb组淋巴结。然后自中间向右侧分离大网膜与横结肠，向右分离至肝结肠韧带，离断肝结肠韧带，胃窦处大网膜与横结肠系膜粘连，界限不清，找到两者间层次(todles间隙)，沿该间隙分离大网膜与横结肠系膜，分离过程中显露出胃网膜右动静脉(动脉在后，静脉在前，胃网膜右动脉发自胃十二指肠动脉，以此作为寻找胃网右标记)，结扎离断，清扫6组淋巴结(注意若分离过程中胰十二指肠上前动脉及幽门上动脉显露，可一并结扎离断)，分离大网膜与横结肠系膜后显露十二指肠球部及球降结合部，并分离球部与胰头部间粘连。向上翻转顶起胃体，找到胃左静脉，根部结扎离断，打开胰腺被膜，找到脾动脉，沿自脾动脉中点向腹腔干方向打开血管鞘，清扫11p组淋巴组织，沿腹腔干向上找到胃左动脉根部，结扎离断，清扫9组淋巴组织，清除胃左动脉根部至胃壁分支间组织，清扫7组淋巴结，沿肝总动脉根部向远端分离，清扫8a组淋巴结。找到胃窦病变处远端，沿远端约2cm处离断十二指肠(保证切缘阴性)，向左向上提起十二指肠近端断端，显露肝十二指肠韧带，看清楚胆总管及门静脉，沿肝固有动脉打开肝十二指肠韧带，裸化肝固有动脉清楚12a组淋巴结，胃右动脉自肝固有发出，根部结扎离断，清除胃右动脉发出分支与幽门处组织，清扫5组淋巴结，沿胃右动脉第一分支向贲门处分离小弯侧网膜等组织，直至胃左动脉第一分支，清扫3组淋巴结，沿胃左动脉第一分支继续向贲门处分离网膜等组织，清扫1组淋巴结。肠钳找到距屈氏韧带10cm处空肠组织，夹住，丝线结扎肠钳手柄，以免钳子松了，留置待用。 4.取上腹部正中切口，长约8cm，逐层入腹，提起钳夹处空肠，打开靠近肠壁处约1cm处小肠系膜组织，置入切割闭合器离断肠管，全层及浆肌层包埋两断端，距远断端约3cm处使用荷包钳，切开肠管，置入底钉座，收紧荷包线固定，留置一旁待用，距离胃部病变近端约5cm处切开胃壁，提起并消毒，置入弯管状吻合器，调节旋转伸出中心杆，在待吻合胃大弯处穿透胃壁至中心杆绿色标志完全伸出。将回肠残端抵钉座与吻合器中心杆对接锁定，完成吻合后退出吻合器，检查吻合口通畅、无出血。在吻合口近端3cm处用直线切割闭合器切断胃体组织，可吸收线全层缝合吻合口处，并行浆肌层包埋。提起距离吻合口处约40cm处输出袢肠管，与近端空肠做侧侧吻合(吻合前注意检查系膜有无扭转)，吻合完成后开口处全层间断缝合，后浆肌层包埋缝合，缝合完成后需缝合系膜孔，以免形成内疝。最后十二指肠残端行丝线全层间断缝合，后再行浆肌层包埋缝合(远端胃切除吻合口处不容易瘘，十二指肠残端容易瘘，需小心缝合，使用丝线缝合，以免吸收线吸收脱落出现残端瘘)。将输出袢肠管呈C型摆放至右上腹，距离吻合口10cm处肠壁浆膜层与十二指肠残端缝合一针，起固定作用，以保持C型，避免小肠到处游走。 5.放置引流管于胃空肠吻合口处，关腹，告术毕。 |
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