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来源：UpToDate Philip Hartigan, MD 引言 电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)是指借助摄像机进行的胸部微创手术，避免创伤更大的开胸手术。VATS时通常需一个4-8cm的小切口安置摄像头，另最多3个小切口用来插入其他器械。该方法用于特定患者诊断或治疗胸内或胸壁肿块及其他异常，比如心包积液或胸腔积液。与开胸手术相比，VATS避免使用肋骨撑开器、切断肋间神经或游离肌肉组织，从而最大程度减轻术后疼痛，并可能改善其他早期结局。 本专题将总结行VATS肺切除术患者的麻醉管理。其他VATS手术(比如心包开窗、胸腔积液引流、食管手术)的麻醉管理与此类似。 麻醉前准备 ●会诊–VATS的术前会诊与行肺或纵隔肿块开胸切除术的会诊相似，因为术中可能必需转为开放手术。 许多接受VATS肺切除术的患者有慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)，如果比较严重，通常需行肺功能测定(pulmonary function tests, PFTs)以识别可能不耐受OLV的高危患者。这是VATS肺切除术的唯一绝对禁忌证[4]。在非常短的OLV或暂停呼吸期间就可以进行的小型VATS(比如胸膜活检)手术操作，可能没有必要行PFTs。 ●麻醉前准备–VATS肺切除术的标准麻醉前准备与开胸肺切除术相似，包括： ·气道控制的准备 ·静脉通道–尽管失血通常非常少，进行VATS手术时仍需要至少一条大口径静脉导管。在需要游离肺门，或者存在放疗或以前的手术引起的粘连的病例中，出血的可能性增加。这类病例中，置入2条大口径外周静脉导管是明智的，因为外科手术时出血可能难以控制。患者为侧卧弯曲体位且手术侧手臂肘部弯曲时，手术侧肘前静脉导管通道可能不通畅。在极少数病例中，应采用中心静脉通道以保证充足的血管通路。 ·血流动力学监测的准备–尽管有创血流动力学监测并不一定是必需的，但在某些VATS手术时可能需要做好准备。 ·区域镇痛技术–通常，胸段硬膜外阻滞或者椎旁阻滞(paravertebral block, PVB)仅用于接受非气管插管的VATS手术的患者，或者有可能转为开胸手术时。 术后应避免或最大程度减少阿片类药物使用时，椎管内技术可能是有用的。 术中麻醉管理 监测 — 接受VATS患者的标准无创监测与行开胸肺切除术的类似，包括ECG、脉搏血氧测定(SpO2)、袖带式无创血压(noninvasive blood pressure, NIBP)测定。调整为侧卧位时要固定好这些监测仪以防移位。 对于接受肺叶切除或更广泛肺切除的特定患者，或者在存在严重出血风险(比如操作涉及肺门或者广泛粘连)或血流动力学不稳定(比如合并心血管疾病)的情况下进行较小程度的肺切除时，我们采用动脉内导管来持续监测血压(blood pressure, BP)。动脉内导管也可用于动脉血气分析的间歇采样(尤其是在OLV期间)。 很少使用其他的侵入性监测器，比如，中心静脉导管或者肺动脉(pulmonary artery, PA)导管。偶尔，紧急使用术中经食管超声心动图检查(transesophageal echocardiography, TEE)来快速诊断意料之外的严重血流动力学不稳定原因。 麻醉诱导和维持 — 大部分VATS手术采用全身麻醉。应根据共存疾病选择麻醉诱导的药物和方法。在维持阶段，必须保持患者麻醉、肌松和机械通气状态以提供最佳的外科手术条件。 可采用局部或区域麻醉技术来进行非气管插管的胸腔镜手术，而非全身麻醉。 气道管理和手术支气管镜检查 — 全身麻醉诱导后患者仍处于仰卧位时，外科医生通常进行纤维光学支气管镜检查，这样做是为了发现可能改变手术计划的支气管内病变，并且移除可能干扰OLV期间氧合作用的分泌物。这些病例中，先插入单腔气管内导管(endotracheal tube, ETT)以便于手术支气管镜检查。麻醉医生通过支气管镜检发现可能影响肺隔离选择的支气管解剖因素。 支气管镜检后，置入特定装置进行OLV，用纤维光学支气管镜核查定位。 体位 — 患者取侧卧位、并固定，手术侧在上。降低尾侧手术台以打开肋间隙，并有可能减轻外科器械对肋间神经的压迫。 这种体位改变由麻醉医生负责处理，应小心避免气道装置、监测器和血管套管移位。妥善摆放肢体并在受压点放置保护垫以预防外周神经损伤、视力丧失和其他损伤。 摆放好患者体位后，要在直视和纤维光学支气管镜下再次评估ETT和肺隔离装置的位置。 通气 — 不管是OLV还是双肺通气期间均应采用保护性通气策略以最大程度减小急性肺损伤。 必须同外科医生交流来确定OLV开始的时机、需要的速度和随后的肺塌陷质量；术中发生特定事件时也应及时和外科医生交流。 OLV期间可能会出现低氧血症(SpO2＜90%)。VATS期间低氧血症的处理与其他需OLV的手术类似，但不能在非通气侧肺使用持续气道内正压(continuous positive airway pressure, CPAP)，因为即使VATS手术侧肺部分膨胀也会破坏手术操作。 液体管理 — 对于大部分VATS手术，除了不常见的的失血以外，我们将术中晶体液输注限制在1-2L。采取限制性补液策略[＜6mL/(kg·h)]可使开胸或者VATS肺切除后的肺部并发症的发生率较低。 术中技术方面的注意事项 — 麻醉医生要在手术操作特异性术中事件期间提供帮助： ●触诊病变–外科医生可从小切口处伸入一根手指尝试触诊目标病灶(或称靶病灶)。此操作期间，非术侧肺需充分充气以使纵隔抬高，随后术侧肺会排气塌陷，从而使得外科医生手指可及脏胸膜表面以触诊病变。 ●图像引导下电视胸腔镜手术–图像引导下电视胸腔镜手术(iVATS)可能会用导丝标记目标病灶作为基准，这一般是在CT引导和专用成像软件辅助下在复合手术室完成[8]。起初，在吸气末短时间夹闭双腔导管(double-lumen tube, DLT)的2个管腔使两肺处于暂时的膨胀状态(即，屏气)，以便于CT扫描静态的膨胀肺。之后，非手术侧肺用保护性潮气量通气(4-6mL/kg)，术侧肺保持膨胀状态，此时在CT引导下将基准标记导丝放置于术侧肺的目标病灶处。放置导丝后，可允许术侧肺塌陷，在该复合手术室中进行VATS手术。 ●染料定位–如果先前使染料经皮或者经电磁导航支气管镜沉积于目标病灶处，在VATS摄像头开始置入时肺可以保持部分膨胀状态，这便于观察胸膜表面标记该病灶的染料。 ●肺塌陷–在完成VATS肺切除和其他VATS手术期间，需术侧肺最大程度塌陷以提供最佳手术可视化。若有必要，可以采用几个动作加速或增加肺放气。外科医生也可以用手轻压肺组织进一步促进肺塌陷。 ●血管结扎–结扎肺动脉分支时要避免患者任何的移动以防损伤血管。 肺动脉分支结扎后，右心室后负荷可能会增加，但是大部分患者可以耐受这种情况，因为之前已由重力和缺氧性肺血管收缩减少了流向术侧肺的血流。由于肺动脉分支结扎后分流到术侧肺的血容量减少，氧合作用通常会改善。 ●支气管结扎–外科结扎肺叶支气管后，可能会立即要求麻醉医生使用纤维光学支气管镜检观察支气管残端，以证实被结扎的支气管残端完全封闭且长度合适，而非目标支气管保持通畅。 ●肺复张–外科手术完全时，需要复张非通气侧肺以再膨胀所有肺膨胀不全的区域，以便于外科医生检查支气管吻合口处是否有明显漏气。观察VATS监测器以确保缓慢但完全地复张残余肺组织。 最后的支气管镜检和麻醉苏醒 — 该操作结束时，患者恢复仰卧位。通常，外科医生会进行最后的纤维光学支气管镜检查来确保支气管通道的通畅、移除残余的血液和分泌物，以及检查新形成的支气管残端。如果使用了DLT，外科医生可以通过DLT进行支气管镜检，如果需要用较大的支气管镜或外科医生选择的特定仪器进行检查，可将DLT换为单腔ETT或喉罩(laryngeal mask airway, LMA)。 支气管镜检后，将患者置于半Fowler位(床头抬高30°-45°，部分坐位)，从麻醉状态苏醒。当患者满足拔管的常规标准时，可以拔除导管。 并发症 — VATS手术的手术并发症将单独讨论。 机器人辅助胸腔镜手术机器人辅助胸腔镜手术(Robotic-assisted thoracic surgery, RATS)是一项新兴技术，可以应用于肺、食管和纵隔的手术。RATS与标准的VATS手术的麻醉注意事项有几点不同： ●肺隔离技术–通常，利用左DLT进行肺隔离，因为机器人设备限制了医护人员在患者头侧进行操作。与右DLT或支气管阻塞器相比，放置DLT更容易定位，移位的可能性更小。 可以使用带有视频摄像头的DLT。这样可以连续观察隆嵴以发现导管移位而不需插入支气管镜。在进行RATS的病例中由于接近气道受限，这种监测可能更方便，但目前还没有数据显示其有结局优势。 为了促进肺塌陷，外科医生可采用二氧化碳(carbon dioxide, CO2)注入法，通常充入压力为8mmHg。 ●避免患者移动–用外周神经刺激器仔细监测神经肌肉的阻滞情况，以避免患者移动和可能的患者损伤。患者移动时，恰当的外科反应是外科医生立即从胸腔抽出机器人手臂，但是由于外科医生位于机器人操作台，不能直接感觉到患者移动，所以外科反应可能延迟。 ●紧急反应–因为除摄像机镜下所见的图像以外，外科医生不能看见患者或手术室内的事件，所以，情境意识减弱，沟通受限。这可能延迟并发症识别，造成沟通失误。为了确保患者安全，需要充分确定且有经验的手术团队对急诊事件立即做出反应，如心搏骤停或出血。某些患者可能需要转为开放性切除手术。 非气管插管的胸腔镜手术在自主呼吸患者中，可在无全身麻醉、插管或肺隔离的条件下进行某些VATS手术。存在严重共存疾病而使全身麻醉风险增加的患者中，可以采用这种非气管插管胸腔镜手术(nonintubated thoracoscopic surgery, NITS)技术处理胸腔积液、气胸、脓胸，以及肺组织或胸膜活检。 禁忌证包括血流动力学不稳定、病态肥胖、患者无法配合、广泛的胸膜粘连、位于中央的较大肿瘤，以及计划区域麻醉技术的任何禁忌证(比如凝血病)。 ●麻醉方法–麻醉处理通常包括局部和/或区域麻醉加辅助镇静。持续胸部硬膜外麻醉(thoracic epidural analgesia, TEA)或者PVB在NITS操作期间可以提供区域麻醉，这些方法是最有效的开胸术后镇痛方法。选择TEA还是PVB主要是依据临床医生的专业技能和偏好。其他的区域麻醉技术也成功应用于术中和/或术后的镇痛，包括置管或不置管的肋间神经阻滞、前锯肌平面阻滞、胸膜内注射局部麻醉药、伤口局部浸润麻醉、胸腔内迷走神经阻滞减弱咳嗽反射，还可以联合运用这些技术。 该操作期间，通常在区域麻醉的基础上辅助应用短效麻醉剂镇静，比如输注瑞芬太尼以降低咳嗽的风险、间断推注注射或者持续输注丙泊酚。通常，使用阿片类药物要谨慎，以最大程度减少过度镇静伴失败气道的风险。患者可耐受轻度的允许性高碳酸血症，尤其是在有严重肺部疾病的患者中。一些临床医生采用深度镇静，并用喉罩来维持自主呼吸。 采用这些技术的目的是避免紧急改为气管插管全身麻醉的需求。 ●急诊反应–在患者仍处于侧卧位时紧急改为全身麻醉期间，主要的麻醉风险是ETT插管困难。由于心搏骤停、手术出血或者过度镇静而使气道失败，可能需要急诊改为全身麻醉。 外科医生团队反应必须明确而熟练，以便于快速改变麻醉方式和成功复苏。 术后疼痛管理微创VATS术后疼痛和炎症反应通常比较轻微。然而，许多患者有需要处理的轻度至中度疼痛。 疼痛的原因 切口和局部外科创伤 — 引起疼痛的原因可能包括切口、从较小的切口置入器械时挤压肋间神经、肋骨损伤、肋椎关节脱臼、气管支气管损伤、由胸廓造口置管所致的胸膜刺激，或者肺实质、心包和膈的内脏痛。 术侧肩膀疼痛 — 采用任何技术的肺切除后均可能出现术侧肩膀疼痛(ipsilateral shoulder pain, ISP)，是通过局部或区域阻滞充分控制切口疼患者的主诉。尽管VATS后的ISP较开胸手术后少，但是发生率仍可能高达21%。其特点为苏醒后2小时内在手术侧发生，三角肌和锁骨远端区域的中重度钝痛、刺痛。ISP通常持续1-3日，或胸腔引流管拔除后消失。慢性的感觉过敏、感觉减退、感觉倒错、触诱发痛和活动度降低归因于ISP。 ISP的病因尚不清楚，可能是多因素的。可能的主要原因为膈、心包膜、纵隔(传入神经为膈神经)的胸膜表面受到刺激。体位相关的肩部韧带损伤可能是一种诱发因素。 疼痛控制方案 — VATS后的最佳疼痛控制还没有共识。2014年的一篇有关区域镇痛技术的系统评价发现，没有哪一项技术有突出优势，但是这篇系统评价的局限性包括异质性和所纳入17项研究的样本量小。有几项镇痛技术已经成功应用，多模式组合策略常见，即联合应用在外周神经或者中枢神经系统中有不同作用机制的镇痛药物和技术。 VATS后疼痛控制的常见技术包括： ●患者自控镇痛和非甾体类抗炎药的使用–对于大部分患者，我们将静脉用阿片类药物用于患者自控镇痛(patient-controlled analgesia, PCA)，如果没有禁忌通常联合静脉和/或口服非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)。根据我们的经验，NSAIDs是预防和治疗ISP的最有效、最方便的方法。 ●持续的胸部硬膜外麻醉或椎旁阻滞–如果之前置入了TEA或PVB导管以期作较大的手术切口或者提供术中麻醉，那么术后疼痛管理方案与开胸肺切除术后所用的相似。 在很多肺叶切除术或较广泛的肺切除术后，我们使用TEA或PVB进行术后镇痛。我们也将TEA或PVB用于禁用阿片类药物和/或存在共存疾病[如COPD或严重阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)]的患者。 ●其他方案–其他药物联用方案作为主要疼痛控制或用于辅助PCA已成功应用于VATS操作后。 ·术前口服对乙酰氨基酚。 ·外科医生术中进行肋间神经阻滞。 ·术后使用非阿片类、非NSAIDs辅助药物，如加巴喷丁或氯胺酮。 总结与推荐 ●电视胸腔镜手术(VATS)是指借助视频摄像机进行的胸内微创手术，以避免创伤更大的开胸手术。VATS手术的麻醉前会诊和准备与开胸肺切除手术类似。 ●大部分VATS手术使用全身麻醉。单肺通气(OLV)和/或肺切除手术患者的麻醉药物选择将单独讨论。 ●麻醉诱导后，通常插入单腔气管内导管(ETT)以便于手术支气管镜检。随后，置入实施OLV的装置，如双腔导管(DLT)或者支气管封堵装置，用纤维光学支气管镜核查定位。 ●患者取侧卧弯曲体位，应避免患者因体位受压伤，并防止气道装置、监测器和血管套管移位。在直视和纤维光学支气管镜下再次评估ETT和肺隔离装置的位置。 ●手术过程中，需要手术侧肺最大程度塌陷才能提供最佳的手术可视化。若有必要，可以采用几个动作加速或增加肺放气。 ●VATS期间低氧血症的处理类似与其他采用OLV的手术时的处理，但不能在非通气侧肺使用持续气道内正压(CPAP)，因为手术侧肺部分膨胀会妨碍外科手术操作。 ●我们建议不管是OLV还是双肺通气期间，均使用保护性通气策略以最大程度减少急性肺损伤(Grade 2B)。 ●我们建议术中晶体液的给予限制在1-2L[＜6mL/(kg·h)]，这可能减少肺部并发症(Grade 2C)。 ●VATS手术完成后，患者通常恢复仰卧位，通过DLT或者更换为单腔ETT或喉罩(LMA)后进行最终的纤维支气管镜检查。 ●机器人辅助胸腔镜手术(RATS)是VATS的变异形式，但其限制了医护人员在患者头侧进行操作。通常，使用左DLT进行OLV，因为容易定位，移位可能性更小。监测神经肌肉阻滞情况以防止患者所有的移动。 ●非气管插管胸腔镜手术(NITS)是另一种在自主呼吸患者中进行的VATS变异形式，不用全身麻醉、插管或肺隔离。通常采用区域麻醉技术，辅以短效麻醉药物镇静。谨慎使用阿片类物质；可耐受轻度允许性高碳酸血症以最大程度降低患者侧卧位时紧急气管内插管的风险。 ●对于轻中度的术后疼痛，我们建议大部分患者用静脉用阿片类药物进行患者自控镇痛(PCA)(Grade 2C)。如果患者没有禁忌证，我们也建议使用静脉和/或口服非甾体类抗炎药(NSAIDs)，以辅助控制切口痛及预防和治疗术侧肩膀疼痛(ISP)。
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