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卢福恭 昌平传统中医工作室 今天 消渴病历代学术考 1 病名考证 中医学理论范畴内并无糖尿病之名，但就其症状表现与病理特点与中医消渴病比较类似。 消渴病的相关记载始见于《黄帝内经》《灵枢·五变》、《素问·通评虚实论》将其称为“消瘅”，并按其发病机制及临床表现之不同，而有“消渴”“膈消”“肺消”“消中”等不同名称。 西汉司马迁的《史记·扁鹊仓公列传》仓公淳于意“诊籍”中，有“肺消瘅”的医案记载，可看作是对本病最早的病案记录。 至东汉张仲景，在其著作《金匮要略》中，首以“消渴”作为篇名，篇中对消渴病的记载，融理法方药为一体，理论及实践体系较为完整，对后世医家对消渴病的认识影响颇深。至此以后，众医家在论述本病时，多以“消渴”命名。 由此可见，消渴病最早以“消瘅”命名，并因其病变特点不同有不同的称谓，亦有相关医案记载，自东汉以后逐渐统称为“消渴”。 2 病因病机考证 《黄帝内经》中关于消渴病的记载，散见于多篇之中，不仅是病名，对其病因病机、临床表现、治则预后等均有论述。《内经》中将消渴病称“消瘅”，汉代许慎著《说文解字》将“消”译为“尽也，从水”，将“瘅”释为“劳病也，从疒”，意为水液消耗性疾病。在《素问·奇病论篇》中有云：“此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”；又《灵枢·五变》所谓：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。……怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。指出消渴病的致病因素多与饮食不节过食肥甘高粱厚味、情志不调气机失常及先天禀赋、脏腑功能不足有密切关联。在病机方面，《素问·阴阳别论篇》云：“二阳结谓之消”；《素问·气厥论篇》中说：“肺消者饮一溲二，……大肠移热于胃，善食而瘦人”；《灵枢·师传》谓之：“胃中热则消谷，令人悬心善饥”。书中不仅明确指出热结胃肠、津液耗伤是消渴病发病的主要机制，对于消渴病多饮、多尿、多食、消瘦等典型症状亦有记载。后世医家基本承袭了《黄帝内经》中对于消渴病病因病机的论述，但在此基础上亦有发展。 张仲景在其《金匮要略·消渴小便不利淋证脉证并治》中说：“跗阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相抟，即为消渴”，认为胃热肾虚是消渴病发生的主要机制，并描述了消谷善饥、便秘溲数的主症表现。 隋代巢元方在其《诸病源候论·消渴诸候》中提到：“夫消渴者，渴不止，小便多是也。由少服五石诸丸散，积经年岁，石势结于肾中，使人下焦虚热”。五石散由石钟乳、紫石英、白石英、石硫磺、赤石脂五种矿物药组成，原用于治疗伤寒证。后因其具有壮阳、强体力、治阳痿功效，对湿疮、溃疡亦有一定的效果，并在服用后可以让人性情亢奋，浑身燥热，身体肌肤触觉敏感，而一度服用成风。特别是魏晋时期至唐代，名士们趋之若鹜，历经数百年而未有间断，且颇有发展。巢氏在书中提出了服用五石散，阳盛则阴伤，阴虚又生内热，燥热内结而发为消渴。 又如唐代王焘《外台秘要·消中消渴篇》中提到：“由肾盛之时，不惜真气，恣意快情，数使虚耗，石热孤盛，则作消中”。指出房事不节，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生而致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。 至宋代《太平圣惠方·三痟论》中明确提出了“三痟”一词，谓：“三痟者，一则饮水多而小便少者，痟渴也；二则吃食多而饮水少，小便少而赤黄者，痟中也；三则饮水小便下，小便味甘而白浊，腰腿消瘦者痟肾也”，不仅描述了三痟之不同，亦对后世医家根据“三多”症状的偏重不同而将消渴分为上、中、下三消有重要的提示意义。 金元时期河间学派刘完素在“三痟论”的基础之上又进一步提出“三消燥热”学说，在其三消燥热学说专著《三消论》中有云：“饮食服饵失宜，肠胃干涸，而气液不得宣平，或耗乱精神，过为其度，或因大病阴气损而血液衰虚，阳气悍而燥热郁甚”，指出因饮食不节或情志不遂或久病重病耗伤体内津液，阴津不足燥热内生而致消渴病的发生。 明清时期基本上沿袭了此前对于消渴病病因病机的论述，亦有医家在此基础上对上、中、下三消病位及病变脏腑有进一步阐述。 清代医家对消渴病病机认识在汲取前人精华的基础上有所创新，如黄坤载、郑钦安等认为消渴之病发应责之于肝，《医理真传·杂问》有云：“消症生于厥阴，风木主气，盖以厥阴下木而上火，风火相煽，故生消渴诸症”。此为消渴病从肝论治提供了理论基础。虽此法在现代临床并不多用，但亦为消渴病的病机及治法拓展了新的思路。 综上，消渴病的病因病机的探讨自《黄帝内经》开始，历经汉隋唐至宋金元时期理论体系逐渐发展成熟，究其病因主要有禀赋不足脏腑虚损、饮食不节、情志内伤及劳逸失度等，病机以上述病因所致机体阴亏津伤为本，内生燥热为标，以多饮、多食、多尿、消瘦为典型症状表现，临床可根据症状表现特征不同分为上、中、下三消，并进一步确定病变脏腑在肺、在胃、在肾，以指导临床辨证治疗。 3 并发症考证 关于消渴并发症的记载始建于张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》有记载：“肺痿之病，从何得之……或从消渴，小便利数……重忘津液，故得之”。指出消渴病日久，津液损伤，肺脏不得津养而致肺痿。 隋代巢元方在其《诸病源候论·消渴诸候》中将消渴归纳为消渴候、渴利候、渴利后发疮候、强中候等证候类型，明确指出消渴病患者易发痈疽、水肿及阳痿等生殖功能异常等并发症。 至金元时期刘完素在其《三消论》中对消渴病的兼证也有论述：“消渴者，多变聋盲疮癣痤痱之类”“蒸热虚汗，肺痿劳嗽”，指出消渴病日久易至听觉视觉异常及皮肤病变，亦可出现呼吸功能衰退等病理征象。 上述消渴病并发症的论述与现代医学糖尿病并发糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围血管病变及呼吸系统、生殖系统功能异常基本一致。 4 治疗考证 基于消渴病阴亏津伤、燥热内生的病理机制，其治疗多采用养阴生津清热等法。 消渴病的治疗在《黄帝内经》中已有论述，《素问·腹中论篇》谓：“数言热中、消中，不可服高粱、芳草、石药”。《素问·奇论篇》云：“治之以兰，除陈气也”指出消渴病患者应禁服膏粱厚味及辛散、矿物类燥热伤津之品，并提出兰草性寒味甘生津止渴，可用于阴虚燥热消渴病的治疗。 张仲景在《金匮要略》中首创将白虎加人参汤、肾气丸等应用于消渴病的治疗，其益气养阴清热等治疗理论符合消渴病的病因病机，被后世极为推崇并沿用至今。 隋代巢元方在《诸病源候论·消渴诸候》中提出导引和散步是治疗消渴病的有效途径，提倡饭前“先行一百二十步，多者千步，然后食之”，此法虽与现代治疗糖尿病提倡餐后散步略有出入，但已初步认识到运动疗法对于消渴病治疗的重要意义。 而唐代孙思邈《备急千金要方·消渴》中首次明确提出消渴病治疗的饮食控制疗法，并将此法推崇至消渴病治法之首。孙氏云：“能慎此者，虽不服药而自可无他，不知此者，纵有金丹，亦不可救，深思慎之”。此为现代医学通过饮食控制来降低血糖，改善糖尿病症状提供了理论及实践基础。药物疗法多选用麦冬、地黄、天花粉等养阴清热之品。 唐代王焘继承并发展了孙氏利用饮食疗法治疗消渴病的理论，并援引南北朝时期著名医家陶弘景的养生理论主张“食欲少而数，不欲顿而多”，食后不宜“饱食便卧及终日久坐”“人欲小劳，但莫至疲及强所不能”，提倡少食多餐，并在餐后进行适度的运动。王氏养生观点虽非针对消渴病患者，但与现代医学饮食运动疗法治疗消渴糖尿病十分符合，是临床上应用饮食运动疗法治疗该病的重要组成部分。 至宋金元时期，寒凉派代表刘完素在“三消燥热”学说的基础之上，提出三消的治疗以“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液之衰”为原则，多以白虎、承气类方以清热泻火，养阴生津，并创黄芪汤调补肺气，通过加强肺主气、气行水既肺主行水通调水道的作用治疗以饮多溲多为主症之肺消，疗效显著。养阴派代表朱丹溪更是推崇利用滋阴清热治法应用到消渴病的治疗，其创立的知柏地黄丸、大补阴丸等方在现代临床治疗糖尿病，特别是中医辨证属阴虚内热型患者十分常用。 明清时期众医家对消渴病治疗的研究更为个性化，如明代戴思恭着重益气，认为“气尽虚，则无能为力矣”；赵献可、张介宾提倡治三消当以治肾为本，赵氏在《医贯·消渴论》中有云：“治消之法，无分上中下，先治肾为急”。李健斋、周慎斋等医家又强调调养脾胃之法，多用参苓白术散。 至清代，健脾燥湿化痰之法逐渐在临床上有所应用。 近现代以来，有医家结合消渴病其并发症的病理特点，认为瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机，应在消渴病原有“阴虚为本，燥热为标”的病机基础上补充“瘀血为患”。活血化瘀法的使用越来越被更多的医家所重视并得到广泛应用。而此治法特别是在治疗消渴并发症，既糖尿病多种以血管损害为病理基础的并发症，如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等取得了较好的疗效。 5 讨论 随着糖尿病发病率的逐年升高及众多并发症的出现，利用中医学理论对其进行治疗发挥着越来越重要的作用。 经过系统的考证，糖尿病的中医学病名曾有过多个，侧重点亦有所不同，后逐渐统一多用消渴命名。 消渴病因病机历代认识较为一致，多以禀赋不足或饮食、情志等因素所致阴液不足、燥热内生为主要病机变化。 治疗上以滋阴清热润燥为主，按其具体病位采用润肺、健脾、益肾等法，并根据其病变特点及是否出现相关并发症辅以活血祛瘀、燥湿化痰等辨证论治。其中滋阴清热润燥一直备受历代医家推崇，也是目前临床应用中医药理论治疗糖尿病的核心组方原则。 来源：卢福恭，王汉卿，付慧玲，郭露秋.消渴病历代学术考证.辽宁中医药大学学报.2018年05期 |
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