嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识

为规范嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma，PCC）和副神经节瘤（paraganglioma， PGL）的诊断和治疗，中华医学会内分泌学分会肾上腺学组主要参考 2013年以来发表《Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism》和《Clinical Endocrinology》上的指南及meta 分析并结合国内研究，完成了专家共识的初稿，在肾上腺学组会议上讨论后修改定稿。

定义和流行病学特征

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定义

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（pheochromocytoma andparaganglioma，PPGL）是分别起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链的肿瘤，主要合成和分泌大量儿茶酚胺（CA），如去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）及多巴胺（DA），引起患者血压升高等一系列临床症候群，并造成心、脑、肾等严重并发症。

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流行病学特征

在普通高血压门诊中 PPGL 的患病率为0.2% ~ 0.6%，生前未诊断而在尸检中的发现率为 0.05% ~ 0.1%。在儿童高血压患者中患病率为 1.7%，在肾上腺意外瘤中约占5%。各年龄段均可发病，发病高峰为30~50岁，男女发病率基本相同。遗传性 PPGL占35% ~ 40%，与散发性患者相比，遗传性肿瘤患者起病较年轻并呈多发病灶。

病因

PPGL 的发生与致病基因的种系突变有关，目前已知有17个致病基因，根据基因突变涉及的细胞内不同信号传导通路，可将这些基因分为两类，第一类与缺氧通路有关，通过激活缺氧诱导因子，促进与缺氧有关的生长因子表达，从而刺激肿瘤生长。第二类通过激活MAPK和（或）mTOR 信号传导通路促进肿瘤生长。

临床表现

PPGL依据患者的基因类型不同，其临床表现有较大差异，不同基因突变的患者在PPGL的肿瘤部位、良/恶性、CA分泌类型及复发倾向上均明显不同（表1）。约50%的PPGL存在上述基因突变，其中35% ~40%为胚系突变，表现为家族遗传性并作为某些遗传性综合征的表现之一（表1、2）。

PPGL的主要临床表现为高CA分泌所致的高血压及其并发症，由于肿瘤持续性或阵发性分泌释放不同比例的E和NE，故患者的临床表现不同。可表现为阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重。

由于肾上腺素能受体广泛分布于全身多种组织和细胞，故患者除高血压外，还有其他的特征性临床表现（表3），如头痛、心悸、多汗是PPGL高血压发作时最常见的三联征，对诊断具有重要意义。

检查

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筛查对象

1. 有PPGL 的症状和体征，尤其有阵发性高血压发作的患者。

2. 使用DA D2 受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片类、NE 或5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂等药物可诱发 PPGL 症状发作的患者。

3. 肾上腺意外瘤伴有或不伴有高血压的患者。

4. 有 PPGL 的家族史或 PPGL 相关的遗传综合征家族史的患者（表2）。

5. 有既往史的 PPGL 患者。

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生化检验

激素及代谢产物的测定是PPGL定性诊断的主要方法，包括测定血和尿NE、E、DA及其中间代谢产物甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）和终末代谢产物香草扁桃酸（VMA）浓度。推荐诊断PPGL的首选生化检验为测定血游离Ns或尿MNs浓度，其次可检测血或尿E、E、DA浓度以帮助进行诊断。

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影像学检查

1. 建议首选计算机断层扫描（CT）作为肿瘤定位的影像学检查。

2. 推荐磁共振成像（MRI）用于以下情况:

（1）探查颅底和颈部 PGL，其敏感性 90% ~95%。

（2）有肿瘤转移的患者。

（3）CT 检查显示体内存留金属异物伪影。

（4）对CT造影剂过敏以及如儿童、孕妇、已知种系突变和最近已有过度辐射而需要减少放射性暴露的人群。

3. 根据患者的临床、生化及基因结果可选择进行，间碘苄胍显像、生长抑素受体显像、18氟-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描等上述功能影像学检查。

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基因检测

推荐对所有PPGL患者均应进行基因检测，可根据患者的肿瘤定位和CA 生化表型选择不同类型的基因检测。

治疗

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手术治疗

确诊PPGL后应尽早手术切除肿瘤，但手术前必须进行充分的药物准备，以避免麻醉和术中、术后出现血压大幅度波动而危及患者生命。

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恶性 PPGL 的治疗

1. ¹³¹I-MIBG治疗：¹³¹I-MIBG治疗仅对MIBG核素显像阳性的患者有效，目前尚无¹³¹I-MIBG治疗剂量的统一标准。

2. 化疗：常见的化疗方案包括：（1）环磷酰胺、长春新碱和达卡巴嗪方案。（2）依托泊苷和顺铂方案。

3. 其他治疗：对肿瘤及转移病灶的局部放疗、伽马刀、射频消融和栓塞治疗等，可减轻患者的部分临床症状和肿瘤负荷，但对患者生存时间的改变却不明显。

特殊病情的诊断治疗

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CA 心肌病

高 CA 血症引起的心脏损害称为CA心脏病。

CA心肌病目前尚无统一诊断标准，较多使用以下标准：

1. 有 PPGL 的实验室和影像学证据。

2. 有心脏异常的临床和（或）实验室发现。

3. PPGL切除后上述病变明显改善或消失。

4. Takotsubo心肌病，又称为短暂性左心室心尖球样综合征。

CA心肌病导致的心律失常、心力衰竭及心肌梗死是PPGL患者手术前的最常见死因。手术切除肿瘤后，大部分CA心肌病患者的心律失常及心肌缺血消失，心电图及心功能恢复正常，心室肥厚也能逆转，但心肌梗死病灶会长期存在。

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PPGL危象

PPGL危象发生率约为10%，临床表现可为严重高血压或高、低血压反复交替发作。PPGL危象可因大量CA突然释放而发生，也可因手术前或术中挤压、触碰肿瘤、使用某些药物（如糖皮质激素、β-受体阻滞剂、胃复安、麻醉药）以及创伤、其他手术应激等而诱发，故临床中应注意避免这些诱因。

PPGL 的诊治流程

PPGL 的定性、定位诊断和治疗，推荐按照以下流程图进行（图2）。

由于PPGL是一种疑难复杂的内分泌性疾病，其肿瘤可位于全身沿交感神经链分布的多个部位，故对其进行的定性、定位诊断和手术、核素治疗等也涉及多个学科，因此在综合医院开展以内分泌科为主的多学科分工合作及术后随诊等是保障该病诊治成功的关键。

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