洪城出诊医案

病案记录

六月的南昌，已是盛夏，豫章故郡，又称洪城，今应病患之子邀余前往给其84岁老父诊治，诊见病人，卧床不起，人极度消瘦，语声低微，其妻立于旁而心有戚戚焉， 并诉之：

5月上旬开始老人突然两胁出现皮疹，偶有瘙痒，当时以为是对食物过敏并未重视，后逐渐加重，转为疼痛，右胁明显，到晚上疼痛加剧，伴睡眠困难，于是去省中医药就医，诊断为带状疱疹，主治医生考虑病人年级较大，决定收入院治疗，入院治疗一个月，给予抗病毒，输液对症处理，症状改善，一个月后带状疱疹基本痊愈，但病患出现乏力，口干，严重时基本不能下床，病人自己觉得住院一个月，也没什么大病，就要求出院。回家后家人可能补虚心切，给与炖海参补养，病人服用后当晚大便开始泄泻，持续不止，于是患者又自服氟哌酸等药，泻止，三天后，又开始出现大便秘结，并兼有小便失禁，逐渐人已不能起床，小便只能床上解决，病人心情抑郁，常对言，民间谚语云：73,84，是个关卡，自己可能过不了84岁了，对自己健康恢复充满悲观。

刻诊：大便不通，小便失禁，卧床极度乏力，纳差，形体消瘦，视其舌淡，少苔，舌面干，左寸关弦而又力，右关涩双尺沉

舌象1

舌象2

诊为虚劳，太阴少阴两虚，肾气不足，脾虚失固，处以补中益气汤加减：

太子参15、黄芪40、当归5、陈皮5、升麻6、柴胡6、炙甘草10、白术12、肉苁蓉30、黄精20、麦冬12、五味子10、益智仁30、山药20、山萸肉20、桑螵蛸10、二剂

 

患者7月1日服完两剂后，小便基本能解，便秘仍然，稍有口干，去黄精，加玄参30克，麦冬改为30克，余不变。

 

7月1日对话框

7月6日诉可以下床，解小便站着可以解，但伴有涩痛，纳差，乏力口干，大便偶有便秘，调方为竹叶石膏汤合升陷汤加减：

竹叶10、麦冬30、石膏30、西洋参10、法半夏10、黄芪30、知母10、升麻10、柴胡10、麦芽10、桔梗10、炙甘草10、二剂

 

7月6日对话框

7月17日诊，患者服完上剂药后，大便三天一次，有时候要靠开塞露，小便已经正常，人较为疲乏，口干减，食欲尚可，调方为：

竹叶10、石膏30、法半夏10、麦冬30、生晒参12、炙甘草10、薏苡仁30、沙参20、桔梗10、升麻10、黄芪50、麦芽10、柴胡6、二剂

 

7月17日对话框

7月25日诊，服上方一周，身体各方面逐渐恢复，大小便基本正常，食欲增加，甚至还骑电动车，稍有乏力，病人对健康恢复充满信心，嘱原方继续巩固。

7月25日对话框1

7月25日对话框2

跟踪至昨日，患者基本各方面恢复，并嘱生脉胶囊，或生脉口服液长期服用。

 

曾按

1

该病诊疗思路

该患者84岁老人，刚开始得的就是一个“带状疱疹”，可是收入住院以后，过度治疗，加自己饮食不当，出院后严重到卧床不起，大便秘，小便失禁，迁延2个月，等到中医看的时候，到底是什么病？带状疱疹急性期已经过了，甚至恢复，西医诊断也无法确诊，只有根据病人当前状况，舌淡，少苔，脉左寸关弦而又力，右关涩双尺沉，辨为虚劳，《金匮要略》云“夫男子平人，脉大为劳”，又“劳之为病，其脉浮大”，大则病进，小则平。又《灵枢。口问篇》云“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣”。由于中气虚弱，二便均会失调，影响肾之气化开合。故辩证为脾肾两虚，用补中益气汤为主方，加缩泉丸以纠正他小便失溲的突出问题，服药后二诊小便能自解，兼有涩痛，并伴有口干乏力，实则已形气两伤，气阴两虚，余热未清，《伤寒论》“伤寒解气后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”；本有小便失溲，短气，脾肾不足，故合张锡纯的升陷汤。两方合用，清热生津，引大气之升，故后续诊皆以此二方加减。

竹叶石膏汤是白虎加人参汤加减，方中竹叶、石膏甘寒清热除烦；人参麦冬益气生津，滋液润燥，甘草粳米补中益气养胃，半夏和胃。

升陷汤是治大气下陷方，张公云：“治胸中大气下陷，气短不足以息；或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。”又云“升陷汤以黄芪为主者，因黄芪善补气，又善升气。知母之凉润者济之，柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升，；升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升，桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导。”两方合用，切中病机，挽病势之危，则病愈速。

2

关于带状疱疹及中西医治疗的认识

西医认为该病是由带状疱疹病毒侵犯感觉神经引起，临床见水泡皮疹，并沿某周围神经分布，伴有剧烈烧灼样，针刺样等疼痛，严重时影响睡眠。病程在7到15天左右，但根据病患年龄及个体差异的不同，特别是老年人，有些疼痛并不剧烈，容易迁延在几个月，甚至几年都还有神经痛。其好发部位多在胸背部，腰腹部，头面部，四肢等部位。

带状疱疹典型症状

西医治疗带状疱疹通常用阿昔洛韦片、软膏内服外用，营养神经维生素、急性止痛药、再高级一点就上激素了，治疗无特殊，也没有什么特效药。

带状疱疹中医学名叫“蛇丹、缠腰火丹、缠腰蛇、丹火带丹”。隋。巢元方《诸病源候论》云“甑带疮者，绕腰生，此亦风湿搏于血气所生”，陈实功《外科正宗》火丹七十九云“火丹者，心火妄动，三焦风热乘之。。。此属心肝二经之火，以凉心泻肝，化斑解毒汤是也。。。。此属脾、肺二经湿热，宜清肺、泻脾、除湿，胃苓汤是也”，由此可知该病病因主要是风火，风热，风湿，湿热夹杂在一起，导致气血壅滞，发于皮肤，与肝胆心肺脾等脏器较为密切。

中医辩证治疗根据其病邪的性质是风火，风湿热夹杂还是湿热蕴积，再结合其所发病位，发于偏上者可以普济消毒饮加减，发于中腰腹胸胁者可用龙胆泻肝汤加减，发于下部少腹臀部者可用萆薢渗湿汤加减，当然根据病情轻重，病程新久，个体差异及年龄等不同，作出更细致的辩证用方，用药时需要照顾脾胃，注重气血与实际辩证相结合。

3

关于石膏解

石膏主产于湖北应城，其性苦、辛、甘，大寒，归肺胃经，可清气分实热，又清肺胃实热。需要强调石膏之辛味，并非说石膏有辛辣之味道，而是指石膏有发散解肌作用，且能使足阳明胃经之热邪从肌肉向外发散，故以其散之功能名之味辛，实为功能之辛。《神农本草经》云“主中风寒热，心气下逆，惊喘，口干舌焦。”《名医别录》又云“除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈热，解肌发汗；止消渴烦逆，腹胀暴气喘息，咽热”《疫疹一得》曰“石膏性寒，大清胃热；性淡气薄，能解肌热；体沉性降，能泄实热。余师愚又说石膏“此十二经之泻火药也”，余师愚在乾隆年间瘟疫爆发，曾用清瘟败毒饮大剂量用石膏活人无数，纪晓岚在《阅微草堂笔记》里说“乾隆癸丑春夏间，京中多疫。以张景岳法治之，十死八九；以吴又可法治之，亦不甚验。有桐城一医，以重剂石膏治冯鸿胪星实之姬，人见者骇异。然呼吸将绝，应手辄痊。踵其法者，活人无算。有一剂用至八两，一人服至四斤者。虽刘守真之《原病式》、张子和之《儒门事亲》，专用寒凉，亦未敢至是，实自古所未闻矣。考喜用石膏，莫过于明缪仲淳（名希雍，天、崇间人，与张景岳同时，而所传各别），本非中道，故王懋竑《白田集》有《石膏论》一篇，力辩其非。不知何以取效如此。此亦五运六气，适值是年，未可执为定例也。”据考纪昀所指桐城一医用大量石膏治疗瘟疫者即是余师愚。

《医学衷中参西录》云“石膏性凉而能散，有透表解肌之功力，是清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤外感用之皆效，即他脏腑有实热者用之亦效。”张公认为“能挽救回人命于顷刻也，是普济群生之药”张氏运用石膏之法，值得后世学习参考。

石膏炮制方法，有生用煅用之分，一般认为内服宜生用，外用煅用，但《本草纲目》又说“石膏，古法惟打碎如豆大，绢包入汤煮之，近人因其寒，火煅过用，或糖拌炒过则不妨脾胃。”古方煅用入汤剂内服也有，故稍有争议。张锡纯认为“医者多误认为大寒而煅用之，则宣散之性变为敛（点豆腐者必煅用，取其能收敛也），以治外感有实热者，竟将其痰火敛住，凝结不散，用至一两即足能伤人，是变金丹为鸩毒也”，但本人曾有好几次诊病开方缺生石膏，而代用煅石膏，临床反馈也并未曾有不良反应。所以各家论述，只做参考。