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冯涛 主任医师 教授 博士生导师 首都医科大学附属北京天坛医院 神经病学中心副主任 运动障碍性疾病科主任 帕金森病治疗有哪些“天花板” 在帕金森病治疗做“加法”的过程，症状也有望得到一定程度的缓解，但这些“加法”不能一直做下去。帕金森病的治疗到了一定阶段，将面临“天花板”，此时药物治疗面临“瓶颈”，按照原来的方式增加抗帕金森病药物可能出现不良反应，疗效也不再改善。 中晚期帕金森病治疗面临的“天花板”主要包括下列三项：
幻觉等严重神经精神症状 早期帕金森病患者，有时在服用苯海索、金刚烷胺和多巴胺受体激动剂的情况下会出现幻觉。这些患者常有认知减退、脑萎缩等，减少上述药物剂量或者停服后，幻觉可能消失。如果不消失，需注意患者并非典型帕金森病，可能是路易体痴呆。 中晚期帕金森病患者比较容易出现幻觉，特别是伴发痴呆、冻结步态的患者，视幻觉更加常见。原因主要是两方面：1.帕金森病患者脑皮层病变的范围扩大、程度加剧；2.为了改善进展期帕金森病的运动障碍需要多种药物联用，药物剂量较大，诱发幻觉加剧。 帕金森病患者出现幻觉，提示帕金森病药物需要做“减法”，减少种类，减少剂量。按照导致幻觉的风险，可依次减少的药物是苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂类、B型单胺氧化酶抑制剂类、复方多巴类药物等。 减少上述药物，虽然能减少幻觉的诱发因素，但运动障碍又可能加重，因此还需要保留基本的药物，不能一味减药。 除了减少上述药物外，还可以服用特殊药物直接治疗幻觉。胆碱酯酶抑制剂可以治疗痴呆，也可以缓解痴呆伴随的幻觉。国际指南推荐应用非典型抗精神病药物喹硫平治疗帕金森病幻觉。 对于帕金森病患者仅有轻度认知障碍，但服用抗帕金森病药物易出现幻觉，减量后导致帕金森病症状控制不理想。此时可以考虑在系统评估的前提下植入脑起搏器。 异动症 帕金森病的主要症状是运动迟缓、肢体抖动、肌肉强直等，长期美多芭等药物治疗后又可能出现肢体不自主运动过多的“异动症”表现。 帕金森病异动症包括“剂峰异动”和“双相异动”。“剂峰异动”的治疗需要适度降低复方多巴剂量。由于出现异动症的帕金森病患者，通常已经有剂末现象，降低复方多巴剂量后，可能出现关期延长和加重的问题。治疗中可能“顾此失彼”。 此时通常采用下列方法
对于中重度的帕金森病“异动症”，单纯调整药物并不能有效缓解病情，一方面可能是“异动症”控制不好，另一方面可能是“异动症”控制好了但肢体僵硬、运动迟缓和震颤等改善不满意。这种情况需要在调整药物的基础上，植入脑深部电刺激治疗。因此对于药物难治的异动症，需要积极采用脑深部电刺激疗法治疗。 通过脑起搏器治疗异动症有两种方法，主要在靶点选择不同。以丘脑底核（STN）为靶点植入脑深部电刺激器，有望显著降低抗帕金森病药物的剂量，间接缓解异动症。以苍白球内侧部（GPi）为靶点植入脑深部电刺激器，可以直接抑制帕金森病患者不由自主的异常舞动、扭转样动作、身体晃动等，对异动症有良好的疗效。
直立性低血压 直立性低血压是帕金森病自主神经功能障碍的表现，在早期就可出现，只是相对比较轻微和隐匿。进展期帕金森病，帕金森病内在病变加重，加上较大剂量的多巴胺能药物（复方多巴、多巴胺受体激动剂等）产生的降压作用；患者的直立性低血压可能比较明显。 大部分合并轻度直立性低血压的帕金森病患者无症状，或者仅有某些非特异性症状，这些症状包括恶心、疲劳、头晕、眩晕、视觉模糊。严重的直立性低血压可导致晕厥。 治疗帕金森病患者的直立性低血压，首先要做的是减法，即减少已经服用的有降压作用的药物，包括抗帕金森药物（左旋多巴、多巴胺受体激动剂）、抗抑郁药物、降压药、抗胆碱能药物和一些防治心脑血管病常用的血管舒张药物。减少抗帕药物，虽然能减少降压副作用，但也同时降低了抗帕药物改善运动障碍的疗效，因此需要兼顾这两个方面，同时要采取其他措施。 第二步是避免可能导致低血压的非药物因素，如长时间站立或行走导致血液瘀滞在下肢、腹部器官的血管中，发热导致脱水，大量饮酒、排尿等。特殊情况包括清晨后低血压、餐后低血压。 第三步是采用非药物措施：1.适当饮水增加血容量，建议每日饮水2L，快速饮水500ml可增加收缩压30mmHg。2.增加盐摄入量。3.使用医用腹带、压缩服和弹力袜等。4.改变体位时应动作缓慢。5.夜间床头抬高，锻炼患者适应轻度低血压。 第四步是应用升压药物。上述措施需综合应用，才有望获得较好疗效。 |
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来自： 程昊123 > 《帕金森与老人痴呆》
