早读 | 距骨骨折的治疗方法全解析，值得一看！

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导读

   

一、距骨的解剖

• 头、颈、体三部分

• 三个关节面

• 外侧突，后突：外侧结节、内侧结节

距骨的解剖——“龟”

距骨的血运

距骨的血运（外面观）

距骨的血运（内面观）

距骨的血运

• 主要血运来自围绕距骨颈的动脉环

• 三角韧带附着部也有血管供应

• 在距骨内血管间的吻合少

二、距骨骨折的类型

• 距骨颈骨折（50%，占足踝骨折的1%）

• 距骨体骨折（25%）

• 距骨头骨折

• 距骨外突骨折（雪橇踝）

• 距骨后突骨折：外侧结节骨折（牧羊人骨折）；内侧结节骨折（Cedell骨折）

三、距骨颈骨折

距骨颈骨折的机制

(1)踝背伸伤时，胫骨前唇象凿子一样把距骨颈凿断（最常见）

(2)踝旋后伤时，内踝和距骨的撞击

(3)距骨的直接暴力伤

常见于车祸伤时，刹车板对足的冲击伤

高处坠落伤

可合并踝关节的其它骨折

距骨颈骨折的分型

距骨颈骨折Hawkins分型：

距骨颈骨折（Hawkins分型）

Ⅰ型骨折 距骨颈骨折无移位

• 骨折无移位，仅需将踝关节置于中立位，短腿石膏前后托固定6-8周，去石膏后立即开始关节功能锻炼，待X线显示骨折愈合后，再开始负重行走。

Ⅱ型骨折 距骨颈移位骨折，伴有距下关节脱位 

• 首先行麻醉下的闭合手法或翘拨复位。其方法为跖屈前足使距骨头与距骨体成一直线，再内翻或外翻跟骨复位距下关节。复位时应注意距骨头颈的轴线位于距骨体轴线水平内收20度的位置上。由于距骨上无肌肉附着，一旦复位成功骨折端较为稳定。应用短腿石膏前后托固定8-10周。

• 闭合复位位置不满意时，应尽早切开复位内固定。原因为良好的复位不仅有利于骨折生长，减少创伤性关节炎的发生率，而且即使发生距骨体缺血性坏死，多数也能在适当延长不负重期后，得以缓解甚至恢复，常能获得较好的结果。

Ⅲ型骨折 距骨颈移位骨折，伴有距下关节或胫距关节脱位 

• 闭合复位治疗Ⅲ型骨折极少成功，但仍可一试。首先应通过全麻或腰麻使肌肉放松，再于跟骨上横穿1枚斯氏针准备牵引。复位时先极度背伸踝关节，再外翻跟骨，由后向前推挤距骨体进入踝穴，最后通过内翻跟骨而复位距下关节。一旦成功应用石膏固定12周，以利于血供恢复。

• Ⅲ型骨折手术治疗预后差，治疗方法的选择分歧较大。由于距骨缺血坏死率可达70-100%，且多数继发踝关节和距下关节创伤性关节炎，有少数人对Ⅲ型骨折首选Ⅰ期两关节融合术，并认为早期关节融合术可促进距骨血管再生，改善血供。

• 多数作者选择切开复位内固定术，他们建议手术中行内踝（偶见外踝）截骨术，主要理由为（1）距骨体常脱位于内踝后内侧；（2）手术中较易复位且较少损伤周围软组织；（3）避免损伤三角韧带。

Ⅳ型骨折 距骨颈移位骨折，合并有胫距、距下、距舟关节半脱位或全脱位 

• Ⅳ型骨折是少见且极为严重的骨折，预后差。治疗应尽力避免Ⅰ期关节融合术。若行切开复位内固定术，固定距骨颈骨折除可用空心钛钉外，亦可选用2枚可吸收钉固定，这样既能预防据固体缺血坏死塌陷时螺钉损伤胫骨关节面，又能避免取出螺钉操作对血供造成的损害。随后纠正距舟关节脱位，再用2枚克氏针固定舟骨和距骨头，术后4周拔针。

距骨颈骨折的分型(Ⅰ型)

距骨颈骨折的分型（Ⅱ型）

距骨颈骨折的分型（Ⅲ型）

距骨颈骨折的分型（Ⅳ型）

距骨颈骨折的治疗

• Ⅰ型骨折保守治疗，石膏固定8～12周，6周不负重

• 早期手法闭合复位

• 复位不满意，尽早切开复位内固定

• 陈旧或者严重骨折脱位，行关节融合术

手 术 入 路

• 前内侧入路 

• 前外侧入路

• 后外侧入路

• 后内侧入路

前内入路

过去在距骨颈骨折中被广泛应用，它可暴露较易产生碎骨块的距骨颈内侧，并在直视下复位距骨颈，但损伤内侧血管环致命的缺点。

有作者认为螺钉帽位于距骨颈远端，往往距离骨折线过近也是其不足之处。 

前内入路＋内踝截骨

前内入路＋内踝截骨

前内入路

前外入路

后外侧入路

试验证明由后外侧向前内固定螺钉，既垂直于骨折线，又置螺钉于骨密度最高的区域，常可达到生物力学的最佳值，虽存在部分距骨颈骨折需增加内侧段切口等缺点。

有的作者认为利用该入路并适时外踝截骨是治疗部分复杂距骨（特别是距骨体）骨折是重要的方法。

后外侧入路的固定

后外入路

后外侧入路的固定

后内入路

后内侧入路

• 可直视下于胫距内上角水平内踝截骨，直视距骨颈，体内侧。 
• 若合并内踝骨折，可同时一切口内完成。
• 将内踝向远端而直视下保护三角韧带及距骨内侧血运。 
• 可直接显露脱位的距骨体并利于其复位。 
• 由后向前固定距骨颈较符合生物力学要求

后内入路

Hawkins现象

（伤后6周，X线片上距骨软骨下骨密度减低现象）

说明该处血运好，未发生坏死

四、距骨体骨折

距骨体是距骨关节面最为集中的部位，其骨折发生率占距骨骨折的13%-23%。该骨折缺血坏死及创伤性关节炎的发生率高，前者为25%-50%，后者约为50%。

骨折分型

最常采用Sneppen分型：

Ⅰ型：距骨滑车关节面压缩骨折。

Ⅱ型：距骨冠状面、矢状面或水平面的骨折。

Ⅲ型：距骨后突骨折。Ⅳ型：距骨体外侧突骨折。

Ⅴ型：距骨体压缩粉碎性骨折。

距骨体骨折的治疗

五、距骨外侧突骨折

距骨外侧突的解剖

• 有距腓后韧带的深部纤维和距跟韧带附着
• 位于外踝内下方和跟骨外上方之间

距骨外侧突骨折的机制

背伸、内翻或外翻，垂直冲击力

距骨外侧突骨折的分型

距骨外侧突骨折的诊断

• 正位X线片示外踝内下方条状骨片
• 距下关节CT可明确诊断

距骨外侧突骨折的治疗

• 骨折小，无移位——石膏固定6周
• >1cm，累及关节面——手术内固定

六、距骨后突骨折

距骨后突外侧结节骨折与三角骨鉴别

距骨头骨折

• 距骨头以压缩骨折为常见。主要是足背伸时胫骨远段前缘挤压距骨头或踝跖屈位时轴向压力造成距骨头内侧压缩骨折。后者常合并舟骨骨折及距舟关节脱位。
• 治疗：无移位距骨头骨折可用石膏固定6-8周。骨折移位但无明显脱位者仍可石膏制动，其原因为距舟关节为不规则关节，骨折不易固定且并不能降低距舟关节创伤性关节炎的发生率。移位者切开复位内固定指征为（1）骨折涉及大于50%的距骨头关节面；（2）应力下Chopart关节不稳定；（3）关节面移位大于3mm。
• 切开复位距骨头后用空心钛钉埋头后固定，此时足踝外科常用的小关节撑开器非常有用。距舟脱位者复位后可用2枚克氏针固定舟骨及距骨。
• 距舟关节创伤性关节炎症状较重时可采用关节融合术治疗，必要时应考虑3关节融合术。

诊断及治疗

• 常需CT确诊
• 累及距舟关节面<>
• 累及距舟关节面>50%——切开复位内固定

总 结

• 距骨颈骨折的Hawkins分型
• 距骨骨折愈合期的Hawkins现象
• 距骨的血运主要来自环绕距骨颈的动脉环
• 距骨颈骨折的手术入路选择非常重要，术中注意保护距骨血运，防止发生距骨无菌性坏死
• 至少6周不负重
• 不要漏诊距骨后突和外侧突的骨折