距骨骨折的重要细节

来源：中国人民解放军总医院骨科 （301医院）   

作者：彭烨

导语：

彭烨（301）创伤骨科博士后，师从唐佩福教授、张立海教授，主要从事骨科微创治疗方面研究。本文对距骨骨折进行系统分析，总结了距骨骨折治疗的重要细节。

距骨----是一个很厉害的骨，也是一个很烦人的骨。

厉害在哪里？全身的重量都传导到它一个骨进行负重。

烦人在哪里？你知道它有多少关节面呢？？

60%都是关节面！胫距关节、距下关节、距舟关节。怎么记忆呢，距骨就是 77。7个关节面，相关7个血管。上面3个关节面，下面3个关节面，前面1个。没有肌肉附着，只有韧带附着。除去关节面的地方，就是我们最适合置放内固定的地方。主要位于内侧和外侧。

距骨与跟骨接触就有三个关节面。如果想要好的功能，那么这三个关节面最好都是解剖复位。

还有注意距骨外突、是距腓前韧带及跟距韧带的距侧附着点。通常不易骨折，但骨折十分容易漏诊。应与副、籽骨相鉴别。

损伤主要位于以下几个主要部分：体、颈、后突、外突

还有一个就是血供的影响，距骨很容易坏死就是血供遭到了破坏。

相关7个血管：内踝前动脉、胫后动脉、内踝支、跟骨支、跗内侧动脉、跖内侧动脉、跖外侧动脉。

最主要的血供包括：前方胫前动脉、内侧胫后动脉、外侧腓动脉的分支（跗骨窦）

当发生骨折脱位时，由于位移巨大，导致相应位移的血管损伤、最终导致距骨坏死，所以距骨骨折的分型常用Hawkins分型，距骨坏死率随分型严重程度逐渐增加。

对于是否早期手术能否减少距骨坏死仍然存在争议，有些学者认为受伤的即可就造成了血管的损伤。有些学者认为早期复位可能更有利于恢复，但是对于手术来说，减少损伤是必须的，一般只采用一侧入路，保护剩余的两处血供十分重要。

手术指证

移位的体部骨折和II-IV型（2mm以上）的颈部骨折移位

手术入路

1.内侧入路

比较安全，注意大隐静脉和隐神经  

 

    

骨折十分粉碎时可采用内踝截骨，事先可进行螺钉的拧入，类似鹰嘴截骨。

2.外侧入路

 

如果一侧钢板的位置不佳，则容易造成另外一侧的骨折裂开。所以最好的固定是一侧用钢板固定，另外一侧可采用螺钉进行加压，对于颈部的骨折，避免另外一侧开口。   

   

3.后侧入路：对于特殊的后侧距骨骨折  

    

两侧切口无法进行复位，可采用后侧入路进行复位以及固定。

要点！！

1.骨折严重合并脱位的

一定要早期临时外架牵引复位和维持；一定要早期临时外架牵引复位和维持；一定要早期临时外架牵引复位和维持。

重要的说三遍

2.尽量保护血运，用单侧入路

3.尽量避免关节面内置物

4.注意皮肤软组织情况

距骨骨折，即使你做的再好，也会有骨性关节炎、骨坏死，术前谈话很重要，细节很重要。