蛇咬伤该如何紧急处置？

   夏秋季是蛇出没的季节，近期随着台风“利奇马”的登陆，多地出现狂风暴雨，台风退后，天气潮湿，蛇容易活动。蛇咬伤后容易引起致命性损伤，那么，如果被蛇咬伤后该如何处置？

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蛇的生活习性

   蛇是变温动物,从春末到初冬，是蛇类活动的黄金季节，特别是在骄阳似火的夏季和天高气爽的金秋，蛇类活动最为活跃，经常到处流窜，昼夜寻找食物，俗话说'七横八吊九缠树'，形象地说明了7、8、9这三个月是蛇类活动的高峰期。通常活动的最适宜温度为25℃-35℃。蛇全国各地均有分布，但是，主要集中在南方和沿海地区居多，尤其以两广地区最严重，夏秋两季多见，咬伤部位主要集中在四肢。

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蛇的分类

按照昼夜活动分类

第一类是喜欢在白天活动的，称为昼行性蛇类。如眼镜蛇、眼镜王蛇等。
第二类是怕强光，喜欢在白天隐伏，夜间活动的，称为夜行性蛇类。如金环蛇、银环蛇、烙铁头等。

第三类为喜欢在光线较弱的情况下活动的(多在晚上及阴雨白天活动，耐寒性强)，称晨昏性蛇类。如五步蛇、蝮蛇等。

按照有无毒性分类

第一类无毒蛇：如王锦蛇、赤链蛇、乌梢蛇、滑鼠蛇、灰鼠蛇、玉斑锦蛇、翠青蛇、草游蛇、鱼游蛇、小头蛇、水蛇等。

 

第二毒蛇：根据蛇毒对机体的效应，分为神经毒类、血液毒类、细胞毒类和混合毒类蛇。

    1 神经毒类  金环蛇、银环蛇、海蛇等。

    2 血液毒类  竹叶青、烙铁头、蝰蛇等。

    3 细胞毒类  眼镜蛇等。

    4 混合毒类  眼镜王蛇、蝮蛇、尖吻蝮（五步蛇）等

眼镜王蛇

金环蛇

五步蛇

竹叶青

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中毒机制

毒蛇主要经中空的大牙向被咬对象注入毒液，大牙由毒腺导管与位于上颌咬肌下方的毒囊相连，毒液是毒蛇捕获猎物和帮助其分解消化食物的透明或淡黄色黏稠液体，在捕食时咬肌收缩会挤压毒囊，毒液沿毒腺导管从大牙注入咬伤部位，经淋巴管和静脉系统吸收。蛇毒是自然界成分最复杂、最浓缩的天然高效价毒素之一，毒液多为淡黄色或乳白色半透明黏稠状液体，成分达100多种，每种毒蛇含有多种不同的毒性成分，各种毒性组分在不同毒蛇含量有较大差异，同种毒蛇的毒性组分可因地域分布、季节性、蛇龄等不同而异。毒性组分由酶、多肽、糖蛋白和金属离子等组成，其中毒性蛋白质达数十种，蛋白类占蛇毒总量的90%~95%以上。蛇毒可对机体神经系统、血液系统、肌肉组织、循环系统、泌尿系统、内分泌系统、消化系统等产生损害作用。

神经毒

  神经毒素主要为β神经毒素（β-neurotoxin，β-NT）和α神经毒素（α-neurotoxin，α-NT），分别作用于运动神经末梢（突触前）和运动终板（突触后）的乙酰胆碱受体，β-NT抑制乙酰胆碱释放，α-NT竞争胆碱受体，均可阻滞神经的正常传导而引起神经肌肉驰缓性麻痹，多数神经毒类蛇毒都含有突触前和突触后神经毒素。早期临床表现主要为眼睑下垂、吞咽困难，继而呼吸肌麻痹、呼吸衰竭，甚至呼吸停止。

血液毒

血液毒素种类繁多，分别作用于血液系统的各个部分。蛇毒蛋白酶直接或间接作用于血管壁，破坏血管壁的有关结构，而且诱导缓激肽、组胺、5-羟色胺等的释放，直接损害毛细血管内皮细胞，抑制血小板聚集而导致出血。蛇毒溶血因子可直接作用于血细胞膜，使其渗透性和脆性增加。磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成为溶血卵磷脂，产生溶血作用。蛇毒促凝因子可促使血液凝血和微循环血栓形成，继而引起弥散性血管内凝血（DIC）；类凝血酶具有类似凝血酶的活性，既可促进纤维蛋白单体生成，又可激活纤溶系统，在蛇毒纤维蛋白溶解酶的共同作用下引起去纤维蛋白血症，亦称类DIC反应,这种出凝血功能障碍统称为蛇毒诱发消耗性凝血病（venom-induced consumption coagulopathy，VICC），

VICC表现为出血，轻者皮下出血、鼻出血、牙龈出血，严重可引起血液失凝状态、伤口流血不止、血尿、消化道出血，甚至脑出血。

细胞毒

蛇毒中的透明质酸酶可使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，除产生局部肿胀、疼痛等症状外，还促使蛇毒毒素更易于经淋巴管和毛细血管吸收进入血液循环，进而出现全身中毒症状。蛋白水解酶可损害血管和组织，同时释放组胺、5-羟色胺、肾上腺素等多种血管活性物质；心脏毒素（或称为膜毒素、肌肉毒素、眼镜蛇胺等）引起细胞破坏、组织坏死，轻者可引起局部肿胀、皮肤软组织坏死，严重者出现大片坏死，可深达肌肉筋膜和骨膜，患肢残废，还直接引起心肌损害，甚至心肌细胞变性坏死。

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临床表现

毒蛇咬伤的临床表现各不相同，20%~50%的毒蛇（近75%的海蛇）为“干咬”，即毒蛇咬而不释放毒素，无明显中毒症状和体征；产生明显症状和体征的毒蛇咬伤不到毒蛇咬伤总量的50%。神经毒性发作可在数分钟内，一般不超过6 h，神经功能恢复可能需要数天甚至长达数周；凝血功能可在几小时内发生异常，可持续达2周以上。

局部表现

毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“..”分布的毒牙咬痕，亦有呈“：：”形，除毒牙痕外，还出现副毒牙痕迹的分布形状；而有两排整齐深浅一致的牙痕多属无毒蛇咬伤。神经毒类毒蛇咬伤的局部症状不明显，无红、肿、痛、出血等，或初起仅有轻微的痛、肿和麻痒感，牙痕小且不渗液，容易被临床医生忽视或轻视，导致严重后果。血液毒素类毒蛇咬伤致局部出现明显的肿胀、疼痛、瘀斑，轻者血自牙痕或伤口处流出难以凝固，严重者可引起伤口流血不止。细胞毒类毒蛇咬伤主要导致局部剧痛、红肿、水泡和皮肤、软组织坏死，眼镜蛇、五步蛇极易产生潜行性皮下组织坏死。

全身表现

1 无毒蛇咬伤表现  局部可有成排细小牙痕，牙周伴或不伴轻微充血，无其它中毒症状，少数出现头晕、恶心、心悸、乏力等症状，往往是受紧张、恐惧情绪所影响。

2 神经毒素中毒的表现  四肢无力、吞咽困难、言语不清、复视、眼睑下垂、呼吸浅慢、窒息感、瞳孔对光反应与调节消失、呼吸麻痹、昏迷，危重者甚至出现自主呼吸停止和心脏骤停。

3 血液毒表现  皮下出血、瘀斑，全身各部位如鼻腔、牙龈、巩膜、尿道、消化道、甚至脑部均可出血。合并DIC时除全身出血外，皮肤潮冷、口渴、脉速、血压下降、休克；血管内溶血时有黄疸、酱油样尿，严重者出现急性肾衰竭。蝰蛇、某些颊窝毒蛇和海蛇等咬伤易引起急性肾损伤，其原因包括长时间低血压或低血容量、弥散性血管内凝血、微血管病性溶血、蛇毒对肾小管的直接毒性效应、血红蛋白尿、肌红蛋白尿和横纹肌溶解引起高血钾等，可导致急性肾小管坏死、急性弥散性间质性肾炎、急性肾皮质坏死、肾血管炎、细胞外基质增生性肾小球肾炎等，最终可能发展成急性肾衰竭 。

4 细胞毒表现  肿胀可延及整个患肢甚至躯干，溃烂坏死严重者可致患肢残废；心肌损害出现心功能不全；横纹肌破坏可出现肌红蛋白尿合并肾功能不全；病情恶化可出现全身炎症反应综合征（SIRS）甚至多器官功能障碍综合征(MODS) 。

5 混合毒表现  同时含有神经毒素、血液毒素和（或）细胞毒素，如眼镜王蛇咬伤以神经毒素表现为主，合并细胞毒素表现；五步蛇咬伤以血液毒素和细胞毒素表现为主。

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毒蛇和无毒蛇伤口区别

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各类毒蛇咬伤鉴别表

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蛇咬伤救治流程图

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院前急救

原则是迅速清除和破坏局部毒液，减缓毒液吸收，尽快送医院。有条件时应迅速负压吸出局部蛇毒，同时使用可破坏局部蛇毒的药物如胰蛋白酶、依地酸二钠（仅用于血液毒）进行伤口内注射，或1/1000高锰酸钾溶液伤口内冲洗。总之，要尽量做无伤害性处理，不做无效的耗时性措施。不要等待症状发作已确定是否中毒，而应该立即送医院急诊处理；不要饮酒止痛；不要喝咖啡饮料 。以下为蛇伤主要急救措施：

1 脱离：立即远离被蛇咬的地方，如果蛇咬住不放，可用棍棒或其他工具促使其离开；水中被蛇（如海蛇）咬伤应立即将受伤者移送到岸边或船上以免发生淹溺。

2识蛇：尽量记住蛇的基本特征，如蛇形、蛇头、蛇体和颜色，有条件最好拍摄致伤蛇的照片。现场最好不要企图去捕捉或追打蛇，以免二次被咬。

3解压：去除受伤部位的各种受限物品，如戒指、手镯/脚链、手表、较紧的衣/裤袖、鞋子等，以免因后续的肿胀导致无法取出，加重局部伤害。

4 镇定：尽量保持冷静，避免慌张、激动。

5制动：尽量全身完全制动，尤其受伤肢体制动，可用夹板固定伤肢以保持制动，受伤部位相对低位（保持在心脏水平以下），使用门板等担架替代物将伤者抬送到可转运的地方，尽快将伤者送到医疗机构。

6包扎：绷带加压固定是唯一推荐于用神经蛇毒咬伤的急救方法，这种方法不会引起局部肿胀，但操作略复杂。其余类型毒蛇咬伤部位可使用加压垫法，操作简单、有效。这两种方法对各种毒蛇咬伤都有较好的效果。

7禁忌：除有效的负压吸毒和破坏局部蛇毒的措施外，避免迷信草药和其他未经证实或不安全的急救措施。

8 呼救：呼叫120，尽快将伤者送去医院。

9止痛：如有条件，可给予对乙酰氨基酚或阿片类口服局部止痛。

10复苏：急救人员到现场急救时，原则上应在健侧肢体建立静脉通道，并留取血标本备检，根据情况给予生命体征监测，必要时给予液体复苏。如患者恶心、有发生呕吐风险者，应将伤者置于左侧卧位；密切观察气道和呼吸，随时准备复苏，如意识丧失、呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏。

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抗蛇毒血清说明书

【主要成分】

经胃酶消化后的马蛇毒免疫球蛋白

【适应症】

用于蛇咬伤者的治疗，其中蝮蛇毒血清，对竹叶青蛇和烙铁头蛇咬伤亦有疗效。咬伤后，应迅速注射本品，愈早愈好。

【规格、包装及批准文号】

规       格：抗五步蛇毒血清，2000U

包       装：安瓿瓶装，1瓶/盒。

批准文号：国药准字 S10820178

规       格：抗银环蛇毒血清，10000U

包       装：安瓿瓶装，1瓶/盒。

批准文号：国药准字 S10820179

规       格：抗蝮蛇毒血清，6000U

包       装：安瓿瓶装，1瓶/盒。

批准文号：国药准字 S10820180

规       格：抗眼镜蛇毒血清，1000U

包       装：安瓿瓶装，1瓶/盒。

批准文号：国药准字 S10830005

【用法用量】

用法：通常采用静脉注射，也可作肌内或皮下注射，一次完成。

用量：一般蝮蛇咬伤注射抗蝮蛇毒血清6000U；五步蛇咬伤注射抗五步蛇毒血清8000U；银环蛇或眼镜蛇咬伤注射抗银环蛇毒血清10000U或抗眼镜蛇毒血清2000U。以上剂量约可中和一条相应蛇的排毒量。视病情可酌情增减。

注射前必须做过敏试验，阴性者才可全量注射。

过敏试验方法：取0.1ml抗血清加1.9ml生理氯化钠注射液，即20倍稀释。在前臂掌侧皮内注射0.1ml,经20～30分钟,注射皮丘在2 cm 以内,且皮丘周围无红晕及蜘蛛足者为阴性,可在严密观察下直接注射.若注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应。若阳性可疑者,预先注射扑尔敏10 mg（儿童根据体重酌减），15分钟后再注射本品，若阳性者应采用脱敏注射法。

脱敏注射法：取氯化钠注射液将抗血清稀释20倍。分数次做皮下注射，每次观察10～20分钟，第1次注射0.4ml。如无反应，可酌情增量注射。注射观察3次以上，无异常反应者，即可做静脉、肌内或皮下注射。注射前将制品在37℃水浴加温数分钟。注射时速度应慢，开始每分钟不超过1ml以后亦不宜超过4ml。注射时，如有异常反应，应立即停止注射。

【不良反应】

过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。

血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。一般系在注射后7～14天发病，称为延缓型。亦有在注射后2～4天发病，称为加速型。对血清病应对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。

【禁忌】

过敏试验为阳性反应者慎用。

【注意事项】

本品为液体制品。制品混浊、有摇不散的沉淀、异物或安瓿有裂纹、标签不清者均不能使用。安瓿打开后应一次用完。

每次注射须保存详细记录，包括姓名、性别、年龄、住址、注射次数、上次注射后的反应情况、本次过敏试验结果及注射后反应情况、所用抗血清的生产单位名称及批号等。

注射用具及注射部位应严格消毒。注射器宜专用，如不能专用，用后应彻底洗净处理，最好干烤或高压蒸汽灭菌。同时注射类毒素时，注射器须分开。

使用抗血清须特别注意防止过敏反应。注射前必须先做过敏试验并详细询问既往过敏史。凡本人及其直系亲属曾有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管神经性水肿等病史，或对某种物质过敏，或本人过去曾注射马血清制剂者，均须特别提防过敏反应的发生。遇有血清过敏反应，用抗过敏治疗。即肌内注射扑尔敏。必要时，应用地塞米松5mg加入25%（或50%）葡萄糖注射液20ml中静脉注射或氢化可的松琥珀酸钠135mg或氢化可的松100mg加入25%（或50%）葡萄糖注射液40ml中静脉注射，亦可静脉滴注。

对蛇咬伤者，应同时注射破伤风抗毒素1500IU～3000IU。

门诊病人注射抗血清后，需观察至少30分钟方可离开。

【贮藏】

保存：2～8℃避光干燥处保存。

运输：2～8℃避光干燥运输。

参考资料：1、2018年中国蛇伤救治专家共识

                  2、上海赛轮生物技术有限公司关于-抗蛇毒血清说明书

                  3、急诊与灾难医学第三版