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说明：本文为我在微信群“方证与临床”里讨论伤寒论条文的简短记录，我又整理了一遍；讨论者，有真名，有网名；伤寒论条文用的是“伤寒论查阅”APP里的伤寒论版本，是宋版（赵版）——特致谢； 太阳上第五 7 2019-07-23 26、服桂枝汤。大汗出后。大烦渴不解。脉洪大者。白虎加人参汤主之。 霍伟； 大热、大汗、大渴、脉洪大，白虎人参汤；如果没有大渴，但是有大热、大汗、脉洪大，白虎汤。 26条，提出了“大烦渴”；没有提出恶寒。 太阳病，服桂枝汤后。不一定都解啊？ 这条就仅仅提出了“烦渴”，就从太阳转阳明了吗？ 这个症状，是不是关键的症状呢？ 是不是太阳与阳明的关键的症状呢？ 我的猜想，是不是太阳温病，服桂枝汤后出现的呢？ 霍伟： 不是。 阳明病也有不渴的症状 白虎汤就不烦渴 这个烦渴不能区分太阳阳明 但是，这个条文。就给一个大烦渴 没有谈到恶寒。因为，“有一份恶寒，就有一分表症”。 霍伟： 这个“烦渴”应该是鉴别白虎人参汤的主要辩证依据 但是我感觉不能作为阳明病的唯一的鉴别症状 不先鉴别阳明与太阳，咋鉴别白虎汤与加人参呢？ 鉴别阳明病的方法： 大汗出。大汗+脉洪大应该就排除太阳病了。 那个烦渴主要区别白虎和白虎人参。 烦渴再结合大汗、脉洪大肯定津液耗伤了，加人参。 伤寒论的这个“渴”，不是一般人，喝水就解了的渴。那样，就没有病了 这个“渴”，是有渴，但。喝水，没有用，否则，谁还辛辛苦苦的找医生？@大道至简 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解。则，该条文说明。患者原有“烦渴”。——则，一来说明里热的患者。服桂枝汤，也不是“服桂枝汤，阳盛则毙”；仅仅是大汗出。而已；二来，说明；渴症，非桂枝汤证。 汗出而脉洪大，说明里热盛；里热盛可能有“表微寒”，就像从汗蒸房出来的恶寒，一样。是里热的标志，渴也是里热的标志。 所以，脉洪大、大汗出、大烦、渴，则是白虎加人参汤的标志了。没有汗出、渴，则为白虎汤了。 讨论白虎汤，则条文176：伤寒。脉浮滑。此以表有热。里有寒。白虎汤主之。 表有热，这个热是阳明也呢？还是太阳热？ 里有寒，则理解？说明里无病，就是无里证。 这个热，是没有恶寒的发热。 不一定大热。脉滑。 杰克： 人家王叔和都说了旧云白虎汤恐非 说明王叔和认为这条不是白虎汤 金匮玉涵上王叔和写的是白通汤 王叔和是对的 这条用白虎汤不对 应该用白通汤 检索一下所有关于里寒的文字 都是说的是里有寒饮 那么问题来了 里有寒饮能否用白虎汤 用白虎汤是站不住脚的。 道哥： 如果按现行176条直接看，这是有问题的 这个“里寒”，从脉看，我认为是“里无病”——就是没有里证。 这个里寒是与表热对应的，里没有热（邪热）——里正常。 好像李克绍的讲义，有这个说法。 张玉琢： 我先剔除说理， 176、伤寒。脉浮滑。（此以表有热。里有寒。）白虎汤主之。 去掉括号中内容。 176、伤寒。脉浮滑。白虎汤主之。 这个用白虎汤是对的。 厥阴篇中 350、伤寒。脉滑而厥者。里有热。白虎汤主之。 读伤寒就把那些说理的去掉。350条也多了一句里有热 350、伤寒。脉滑而厥者。白虎汤主之。 这样就行了 这些东西根本就不知道是谁说的 伤寒论中说理的条文，你就将就的听，将就着看。 道哥： 这段有严重的错误，伤寒脉浮滑，提示是表里俱热，应该是白虎汤的脉；但表有热、里有寒的证不配套。如果按表有热、里有寒的证，应该是白通汤，但白通汤的脉应该是浮迟。 林忆就脉浮迟、表有热、里有寒为四逆汤证，林忆提出反对意见：白通汤治表邪又治里寒，四逆汤只温里不解表。 @毛延生 伤寒脉浮滑，提示是表里俱热，应该是白虎汤的脉； 但表有热、里有寒的证不配套。如果按表有热、里有寒的证，应该是白通汤，但白通汤的脉应该是浮迟。 原来老一辈的人说涩脉，还多泛指不及的脉，其中迟、细、沉这都属于涩脉。后来大家都说涩脉是一种特定的、血流不畅的脉 没有“里”什么事，就是说，“里”是正常的。 这个是阳明之里，还是太阳之里？ 张玉琢： 伤寒脉不弦紧而弱，弱者必渴。 滑脉相对于紧脉来说，已经是变弱了，一定会出现口渴。 伤寒中很多地方都是省了文字的伤寒例一定要看。 这样大概也就理出来了，有发热恶寒身痛的伤寒症状，有脉浮滑，还有口渴。 用白虎汤是对的。 我也不同意员外爷的结论。 没有这些发热恶寒身疼痛，就是脉浮滑。 4、温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。 ——从这条，也可以看出，白虎汤是没有恶寒的。 我的结论：白虎汤与白虎加人参汤，都是伤寒论所定义的“温病”；发热而渴。不恶寒。 其所以说“里寒”，是与阳明病的里热相区别。 下面学习中药： 41、知母 《神农本草经》：【知母】味苦。寒。主治消渴热中。除邪气。肢体浮肿。下水。补不足。益气。一名蚳母。一名连母。一名野蓼。一名地参。一名水参。一名水浚。一名货母。一名蝭母。生河内川谷。 补不足。益气——首先，知母，也有补益的作用。 肢体浮肿——这个描述，接近现代汉语了。肢体浮肿可以用知母。桂枝芍药知母汤吗？ 主治消渴热中——主治的消渴，是在里热盛的情况下用的。 除邪气——外邪？阳明热盛？ 下水——咋解？泽泻，茯苓，是利水。水从小便出。这个下水呢？从大便出？ 难道是止水，止水外泄吗？白虎汤是大汗出。 霍伟： @毛延生 ，我觉得这个知母的这个下水就是通过大便。 知母本事有滑肠的作用。 19、石膏 《神农本草经》：【石膏】味辛。微寒。主治中风寒热。心下逆气。惊喘。口干舌焦不能息。腹中坚痛。除邪鬼。产乳。金疮。生齐山山谷。 石膏是辛味。微寒的药性。不是大寒。 霍伟： 嗯，石膏和知母这两味清热药有什么区别呢 共同点是都可以清肺、胃 中上焦的热。 不同点是知母还可清下焦之热 知母可清三焦之热，石膏重在清肺胃之热 我觉得知母的这个滋阴润燥和下水除肿还是两个功效 是的；平衡体内水代谢。 但是，必须是热性病。 主治中风寒热——石膏，治疗发热恶寒？与发热恶热吗？ 霍伟：@毛延生 ，这个“寒热”，我比较偏向理解为，恶寒，发热。 那就是太阳病了？ 不一定，如：你看，大青龙汤，桂枝越婢汤，小青龙汤加石膏汤。 如果放在大青龙汤、小青龙汤加石膏这些方剂中这个“寒热”我理解为恶寒、发热应该是对的 在太阳病的状态下。是不是“口干舌焦不能息”。才加石膏？ 或者，太阳病，口舌干燥。有渴的趋势时，加石膏。或选有石膏的方剂呢？ 因为，石膏有“口干舌焦不能息” 这个，也是太阳病，选含“石膏”剂的要点吧。 霍伟： 「毛延生：在太阳病的状态下。是不是“口干舌焦不能息”。才加石膏？」 - - - - - - - - - - - - - - - 毛兄，我觉得太阳病中不一定只有口干舌焦不能息才加石膏 口干舌焦不能息，加石膏应该是没错，但是你看大青龙汤的条文 应该是有个“烦”字。 所以大青龙汤也用到了石膏 大青龙汤的那个烦字应该就是里有热的表现。 我觉得只要里有热，肺胃有热，就可以考虑石膏。 这个“不能息”怎么理解呢？ 是不能停息？还是不能用鼻子呼吸，就是喘的意思？ 是，有热，伤寒论，一般都有渴 一直干渴，不停息呢？ 不能息，是指口干舌焦。而言 那也要看前后文。 维纳斯： 不得息，是不是一种不得安稳呀？ 古文不是有，洗洗将息去吧。 惊喘——咋解？ 心下逆气。惊喘——连起来。心下逆气。就是气上冲了？引起的惊喘？ 木防己汤，是不是？ 厚朴麻黄汤？ 竹叶石膏汤？ 腹中坚痛——这个胡老讲过，石膏，解凝。 胡希恕先生认为，生石膏可以解凝，即解除因热而形成的凝结，具体表现为淋巴结肿大、局部的红肿热痛等。细读胡老的医案，不难发现，只要见到上述情况，胡老常用生石膏。如急性腮腺炎常用小柴胡汤加生石膏；急性化脓性扁桃体炎常用小柴胡汤加生石膏、公英、桔梗等；急慢性睾丸肿大常用小柴胡汤加生石膏、陈皮、生苡仁等，所用治例皆收捷效。 《神农本草经》谓石膏能治腹痛，诚有效验。曾治奉天刘××腹疼，三年不愈。其脉洪长有力，右部尤甚，舌心红而无皮，时觉头疼眩晕，大便干燥，小便黄涩，此乃伏气化热，阻塞奇经之经络，故作疼也。为疏方∶ 生石膏两半，知母、花粉、玄参、生杭芍、川楝子各五钱，乳香、没药各四钱，甘草二钱，一剂疼愈强半。即原方略为加减，又服数剂全愈。 ——张锡纯 杰克： 伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 热结在里，表里俱热 石膏少用是偏走表的 比如黄素石膏散 肘后石膏散 千金石膏散。 量大了可以走里位除里结 比如白虎汤 比如木防己汤 这个腹中坚痛是指大便吗？ 可能。我也是这样想的。 解凝是因为石膏中的结晶水，使得肠道润燥，大便排出？ 那，与大承气汤呢？ 就是类似于承气汤的作用。 白虎汤，不会有燥屎，小腹按压，不疼痛。以大热为主。大承气汤，以燥屎，按压疼痛为主；大热或不大热，都用。 （探讨张锡纯的那个医案） 如果，是大承气汤，医生，一般可以第一时间认证。 这个以腹疼为主。大便干燥是标。 那，这个腹部坚疼，应该有热。 不虚，但，我考虑，既然三年都没有治疗好。中间，肯定用过承气汤之类的。 石膏，还有：除邪鬼。产乳。金疮 除邪鬼？？？不好讲的。 产乳——指女人生孩子。 是产后大热吧。 金疮——刀斧等金属利刃搞的外伤。 杰克： 外台—— 又疗乳无汁，单行石膏汤方。 石膏四两，研，以水二升，煮三沸，稍稍服，一日尽，良。 这是里热耗伤津液导致的没有乳汁 泻实相当于补虚 达到补虚的效果 金疮呢？@Jacky永远不困 刘娟子鬼遗方——治金疮烦满，疼痛不得眠睡，白薇散方 白薇 栝蒌 枳实（炒） 辛夷（去毛） 甘草（炙） 石膏（以上各一两） 浓朴（三分，炙） 酸枣（二分，炙） 上八味为末，调温酒服方寸匕，日三服，夜一服。 治金疮内塞，泽兰散方 泽兰 防风 蜀椒（去目、汗、闭口） 石膏 附子 干姜 细辛 辛夷（去毛，各二两） 芎 （三分） 当归（三分，炒） 甘草（四分，炙） 上十一味捣筛，理令匀，调温酒服方寸匕，日三夜一。脓多倍甘草，渴加栝蒌二分，烦加黄芩二分，腹满气短加浓朴二分，疮中血瘀加辛夷一倍。 石膏对直接修复机体应该没帮助。 类似的有地黄 芍药 甘草 这种才是补虚 修复伤口的。 石膏应该是通过清理代谢产物 达到修复伤口的目的。 对于失志 谵语类似的现象称为邪鬼 见鬼状。 石膏清泄里热 解除异常的失志 谵语的状态 可能说是除邪鬼 。 9、人参 《神农本草经》：【人参】味甘。微寒。主补五藏。安精神。定魂魄。止惊悸。除邪气。明目。开心益智。久服轻身延年。一名人衔。一名鬼盖。生上党山谷。 主补五藏与安静神，定魂魄；都不是具体的。 像是泛指补益五脏六腑了。 杰克： 至少可以确定不是红参 也不是辽人参 党参——？ 霍伟： @毛延生 ，不是党参 是一种山西上党地区的人参，但不是党参 这个上党地区的人参，跟现在说的党参还不是一个科属 傅天： 古代“潞”产的人参道地，后来给采得资源枯竭，改用现在的党参，叫“潞党参” 历史沿革的事 杏林春暖： 人参和党参使用有本质区别的 道哥： 人参在方证中，大体有三个功效 心下痞、生津止渴，扶正祛邪。 杰克： 胡老说人参治心下痞 我是非常不认可的。 人参作用主要是补虚 少阴病篇 利止亡血加人参 白虎汤是大烦渴加人参 都提示了津血虚加人参。 胡老这么说 我觉得是受到日本汉方派影响的一个误会。 我说的实邪 不是里实。 你去看看所有的心下痞 哪个不是祛邪让代谢产物走的。 不然为什么心下痞 按下去感觉不舒服有东西。 这就是代谢产物堆积啊。 你用泻心汤、 小柴胡， 都是促进机体对代谢产物的排泄； 代谢产物没了自然就没不舒服了。 你觉得这个世界上有绝对的虚证吗？只要伴随虚 就一定有代谢的不畅通。 医学的目的就是恢复正常的新陈代谢 而不是重新改造生理机能 就算补虚 也是为了新陈代谢服务的 只不过是补虚达到泄实的目的 。何处不是往来 ，何处不是出入， 恢复往来出入 ，人的生命才能够正常运行。 所谓补虚达到泄实 ，比如大便干燥， 你吃点生甘草 ，补补津液，可以通便， 他是通过补 ，达到了促进代谢的目的 ，从而泄实——人参也一样。 补泄关系没办法偷换概念 你要看原始定义 以补达到了泄 不能说是泄实 强新民： 补虚泻实是有原则的。气虚不能推动大便，这大便不一定硬。 1、甘草 《神农本草经》：【甘草】味甘。平。主治五藏六府寒热邪气。坚筋骨。长肌肉。倍力。金疮。尰。解毒。久服轻身。延年。生河西川谷。 【甘草】味甘。平。主治五藏六府寒热邪气——甘草是治疗五脏六腑的寒热邪气？ 是不是说，甘草在五脏六腑有邪气的时候，能服用了？ 霍伟： 甘草最常用，真要讲有，都能讲出些什么来呢 @毛延生 ，甘草即使有邪也不能长期服用。 道哥： 甘草也有忌用的地方，小便不利者要慎用，甘味药有唯一有大枣是利小便的 看看利尿方中就无甘草；对 大枣反而是能除水的 坚筋骨。长肌肉。倍力——这几条都好理解； 坚筋骨——强壮筋骨，使之外界抗打击。 尰ㄓㄨㄥˇzhǒng 名一种足部浮肿的疾病。《尔雅·释训》：「骭疡为微，肿足为尰。」《诗经·小雅·巧言》：「既微且尰，尔勇伊何！ 毛延升: 解毒——甘草的解毒。解百毒，言其多也。 霍伟： 甘草的这个解毒作用感觉神一样的存在，但是真这样吗？ 如何能把甘草这个解毒作用说的清楚点呢 道哥： 甘草有点激素的意思 但你要从方证中看，使用范围也是确实是广 古月如心： @大道至简 嗯，就是个拖后腿的作用，不管是药还是毒 甘草有止咳、祛痰的功效——本经没有载 霍伟： 如何看待甘草的缓？ 是说可以延长药物的疗效？ 「毛延生：缓解疼痛吗？」 - - - - - - - - - - - - - - - 不是指缓解疼痛，比如很多救急的药里面没有甘草，就是因为甘草能缓解药性； 我也是这样感觉——类似与西药的缓释。 伤寒论和金匮里面有很多这样的例子 道哥： 给别的药物加了个糖衣 类似于西药的缓释； 黄芪桂枝五物汤 我的理解，就是五脏不虚，不需要甘草。 我的感觉，是甘草不利于向太阳输送营养，而偏于补五脏。 霍伟： 比如：干姜附子汤 没有甘草；急救肾阳 但是四逆汤里面有甘草，是希望药性发挥的作用更长一些。 干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤 应该都是出现全身多器官衰竭的症状吧 冰： 甘草有缓和药性的作用，药性太猛的话，不用甘草，身体是承受不了的。 一般都是虚证，慢性病。 山支黄： 病在阴：用炙甘草多有补土伏火厚镇元气的用意。 @毛延生 @古月如心 用这个理论用来治疗糖尿、高血压效果哦。 特别是糖尿 其实很多糖尿为什么刚刚清热会有效，但是后来越清越重， 本来就是一个土虚不能上养（所以多在老年人得病多），厥阴发动少阴的元气来养太阴，所以元气壮的人就会出现白虎证或者柴胡证（厥阴就是所谓的相火还能伤阴），但是后来元气里面的真阳发完了，人也就完了，全是阴证 古月如心： 郑钦安附子甘草汤的说法。 网上查得，甘草有以下14种药理作用。 1.具有很强的抗消化性溃疡作用。 2.有突触后抑制作用，对胃肠平滑肌具有解痉作用。 3.对肝脏有明显的保护作用，还有抗脂质氧化作用。 4.有抗过敏作用，对吞噬细胞的功能可呈双向调节作用，也能增强特异免疫功能。 5.有糖皮质激素样作用。 6.有明显的抗炎作用。 7.有镇静、解热、镇痛作用。还能提高听觉。 8.对心脏有兴奋作用，增大心脏收缩幅度。还有抗心率失常及降血脂作用。 9.有明显的抗菌、抗病毒作用，对艾滋病毒有破坏和抑制其增生的作用。 10.通过作用于中枢神经而产生镇咳作用，也有一定的平喘作用。 11.有抗肿瘤、抗氧化及抗衰老作用。 12.对某些药物、食物、体内代谢产物及其细菌毒素所致的中毒都有一定的解毒作用。同时还有解毒增效作用。 13.有明显的抗利尿作用，可抑制雌激素对未成年动物子宫的增长。 14.在方药组合、配方、免疫中，均具有双向调节作用。 以上作用，没有一种是可以忽略不计的。 问：甘草有这么多药理作用，它们之间有无自相矛盾的地方呢？或者说，用了某种作用，其他的作用是否会呈现毒副作用呢？ 答：甘草的众多作用（注意！实际上不止14种）基本上没有自相矛盾的情况，反而常常可以互相协同。比如，它的镇咳、平喘就是互相协同。抗溃疡和止痛、解痉，也是如此。至于抗肿瘤、抗氧化、抗衰老、保肝、抗炎、增强免疫、兴奋心脏、抗菌、抗病毒等，更是对一切患者都有利。如果说它有副作用，只有糖皮质激素样作用有点问题。不过，此种副作用相当小。停药、减少用量或略作治疗会很快消除。比如下附案1治溃疡，每天甘草用量270克，连用40天，没有出现毒副作用。足见此药的毒副作用相当小。 ——选自赵洪钧的著作《赵洪钧医学真传（续）》——方药指迷。 |
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