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编者按：乳腺癌是中国女性发病率第一的癌症，手术是其治疗的基本手段之一，为提高患者手术效果和保乳率，指导术后的治疗，新辅助治疗愈加受到重视。尤其对HER-2阳性的患者，8月16日帕捷特被批准用于其新辅助治疗，正式标志着我国乳腺癌新辅助治疗也进入了双靶时代，从此乳腺癌新辅助治疗有了全新的治疗理念和格局，并在2019中国肿瘤学大会（CCO）正式公布。借此良机，《肿瘤瞭望》邀请到中国人民解放军总医院第五医学中心江泽飞教授和复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授，分别从内科和外科深入探讨双靶时代乳腺癌新辅助治疗的理念变迁。 《肿瘤瞭望》：新辅助治疗经过了四十年的发展，已经越来越多地被外科医生和患者所熟知和接受。从乳腺外科医生的角度来看，新辅助治疗的主要目标是什么，对乳腺癌患者局部治疗的最主要影响有哪些？吴炅教授 复旦大学附属肿瘤医院 国内新辅助治疗的实施大部分以乳腺外科医生为主，且近年来越来越倾向于分类治疗的原则，这点在HER-2阳性乳腺癌中体现最为明确，尤其是化疗加上靶向治疗可取得更好的疗效。所以从外科医生的角度来说，通过新辅助治疗，使局部肿瘤比较大、淋巴结转移肿瘤缩小，为原来不能手术彻底切除的患者争取手术的机会，使原来不能保乳的患者达到保乳的目的，让腋窝淋巴结转移患者获得更高比例的淋巴结缓解实现保腋窝，这是新辅助治疗给外科带来的最大获益。对于患者来说，肿瘤的缩小能够增强其继续治疗的信心，而对于医生来说，药物在患者体内治疗效果的真实表现，将为术后继续其他系统的治疗决策提供更好的指导依据，为体内药物敏感性的预测提供了更准确的判断。 《肿瘤瞭望》：越来越多的新药从用于晚期解救治疗，到早期辅助治疗，再到新辅助治疗逐步发展。从乳腺癌患者全程管理和系统治疗的整体方面来看，新辅助治疗的理念发生了哪些主要变化？江泽飞教授 中国人民解放军总医院第五医学中心 在HER-2阳性乳腺癌患者人群中，我们经历了从单纯化疗到单靶治疗再到双靶治疗的时代变迁。在曲妥珠单抗对HER-2阳性乳腺癌患者的晚期、辅助、新辅助抗HER-2治疗取得基石地位后，今天我们又非常欣喜地迎来了新辅助的双靶时代！即在帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗在辅助治疗适应症获批的前提下，我们迎来了该方案新辅助治疗适应症的获批。从全程管理的角度来看，新辅助治疗能够让患者的肿瘤迅速退缩，增加保乳机会。更为重要的是，双靶新辅助治疗可以第一时间预测患者对双靶方案的疗效，从而根据疗效决定术后的治疗，以判断后续是继续维持单靶或双靶还是更换治疗方案。这是双靶方案给新辅助治疗带来的最大的改变。 《肿瘤瞭望》：作为乳腺癌系统治疗的一部分，新辅助治疗对后续的药物治疗及患者预后有重要指导和影响作用。而pCR仍然是目前新辅助治疗预后评估的重要工具。临床医生应该如何认识pCR，如何更好地从新辅助治疗中获得更多有价值的信息？江泽飞教授 中国人民解放军总医院第五医学中心 pCR是一个了解近期肿瘤反应的很好的指标，但往往可遇不可求，早年的北方沙龙中就有一批专家在持续讨论并关注这个问题。今年我们也在上海同吴炅教授等进一步讨论了如何在内外科合作的平台中，优化新辅助治疗的理念。我们希望在看到肿瘤快速退缩的同时也能在术后达到完全缓解，即pCR；但有观点认为pCR不一定能转变为总生存，而事实上我认为pCR或许不能转换为生存，但仍是一个在最短期之内了解治疗方案是否有效的指标。正如小学考一百分并不一定能考上大学，但小学考到一百分，在暑假肯定能过得很开心，至于以后能不能考上大学，还需要在中学好好读书。若小学都考不及格的话，那么未来进一步深造的机会肯定较低，而且假期也不会太开心。所以当患者看到经过优秀的方案新辅助治疗后，手术结果显示pCR时的那份欣慰，对我们每一个医生，无论是内科还是外科，这份付出都是值得的，这也是我们追求治愈的过程中通过一步一步的综合疗效所能实现的。 吴炅教授 复旦大学附属肿瘤医院 不同乳腺癌患者的pCR的机会是不同的，腔面型pCR机会偏低，三阴性约25-30%，HER-2阳性pCR的机会更高，化疗联合单靶治疗pCR率约30%，若联合双靶治疗，pCR率达45%以上，所以越来越多的患者将从优效的治疗中获得更高的pCR。 但往往，pCR并不是一个外科医生能够看到的结果，因为在治疗过程中，我们只能密切的随访和评估患者的原发灶及腋窝淋巴结状态，以决定患者手术时间和术式，手术切下的标本由病理科医生完成最后的病理结局评估，所以在新辅助阶段，很难预测患者的pCR。同时对外科而言，新辅助后术式的选择是一个非常大的挑战，患者通过新辅助治疗肿块完全退缩后是选择保乳还是全乳切除？如果是保乳应切除多大的范围？保乳前是否对原发灶有准确的定位？这些问题都需要非常全面的考虑。所以对外科医生而言，让患者新辅助后达到很好的疗效，在追求pCR的同时能准确的在局部彻底的根治肿瘤，我们仍需要做很多的工作。 《肿瘤瞭望》：在乳腺癌新辅助治疗过程中，除了外科医生需要主导和参与，病理科、影像科、放疗科和内科医生等多学科团队应该如何参与其中，为患者制定个性化的全程管理诊疗策略？吴炅教授 复旦大学附属肿瘤医院 多学科诊疗的理念在乳腺癌里体现的最为透彻。我们日常的诊疗活动是离不开多学科合作的，尤其是新辅助治疗阶段，若没有术前准确的穿刺和病理评估，则无法得到患者准确的病理信息，从而导致新辅助治疗策略的不完善；若没有影像学，则无法动态的评估新辅助全程中肿瘤退缩的情况；若没有整形外科团队，则无法帮助患者制定最好的手术策略……所以这些学科都需要坐在一起讨论和规划患者的整体治疗方式，并在治疗以后通过完整准确的评估来指导术后的接续诊疗团队：如肿瘤内科医生通过临床和病理缓解的情况来制定后续的强化治疗策略；如放疗科医生需要了解保乳的残腔类型、肿瘤边缘定位等，以在术后制定完善的放射计划等。所以，多学科合作在乳腺癌新辅助治疗的前后都需要非常好的执行和体现。 《肿瘤瞭望》：8月16日，帕捷特正式获批联合赫赛汀用于HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗的适应症，请问这对于我国HER-2阳性乳腺癌患者的治疗有怎样的临床意义？吴炅教授 复旦大学附属肿瘤医院 帕捷特作为抗HER-2家族的大分子单抗，在曲妥珠单抗的疗效基础上再次改善了早期乳腺癌患者的远期生存，这是非常令人欣喜的。众所周知，HER-2基因发现时，HER-2阳性乳腺癌是乳腺癌中预后最差的亚型，曲妥珠单抗的上市极大的改善了HER-2阳性乳腺癌患者的预后，接近甚至即将超越腔面A型乳腺癌的远期生存，但美中不足的是仍有约20%的患者会面临术后的复发和转移。在这样的背景下，进一步研发新药提高HER-2阳性乳腺癌患者的预后是非常不易的。但就在8月16日，帕捷特做到了！它不仅在新辅助治疗获得批准，还在辅助治疗方面提高了患者的DFS，也在复发转移乳腺癌中取得了极高的远期生存。所以对HER-2阳性乳腺癌患者来说，帕捷特联合现有的其他药物，将在乳腺癌治疗领域形成新的格局，极大的改善患者预后，延长患者生存。 江泽飞教授 中国人民解放军总医院第五医学中心 帕捷特新辅助治疗适应症的获批将为患者带来更多的获益，初步解决我们近年优化新辅助治疗的问题。近年来，我们一直在探索HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗方案的优化，并参加和组织国内外的临床研究。在临床中，患者使用了双靶加化疗方案以后，能够明显的看到肿瘤的迅速退缩、术后pCR比例的提高，以及不良反应的大幅度减轻。 在如此的疗效和安全性基础上，我们也希望能实现更多的患者可及性，希望相关的管理部门和医保部门能让更多的患者尽早用上更优的方案。CSCO BC指南在两年前已将该方案纳入Ⅱ级推荐，希望能从侧面促进有关部门尽快的了解掌握乳腺癌患者的治疗需求，同时敦促企业尽快使定价更为合理，并推进医保的纳入，惠及更多患者。届时，专家组也将进一步提高方案的推荐等级。 千言万语归总为一句话：我们持续抑制HER-2以达到全程的管理，我们争取让更多的患者能够治愈，我们也希望好的产品有合理的价格，提高可及性，只有这样我们才能让更多的患者在好的医疗中获益，真正地实现“普惠病患”。 （来源：《肿瘤瞭望》编辑部） |
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