 肝脏恶性肿瘤包括原发性肿瘤，如肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）和肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma ，ICC），和继发性的恶性肿瘤，如结直肠癌肝转移。世界一半左右的肝癌发生在中国，肝癌起病隐匿，预后很差，5年生存率仅为12.1%，严重威胁国人的健康；而肝转移是结直肠癌治疗的失败和致死的主要原因之一。 因此，治疗晚期肝脏恶性肿瘤亟需有效的治疗手段。 肝脏恶性肿瘤的治疗手段有哪些？ 由于肝脏肿瘤几乎仅接受来自肝动脉的血供，而正常肝脏实质则大多是接受来自门静脉的血供，通过肝动脉导管注入对肿瘤杀伤性的药物能够最大程度地杀伤肿瘤细胞，同时最大限度地减少正常肝脏的损伤。 目前在临床普遍应用的动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）及放射性栓塞，即选择性内照射放疗（Selective Internal Radiation Therapy，SIRT）均是经肝动脉导管注入治疗，即应用对肿瘤有杀伤性的的抗癌物（TACE使用化疗药，而SIRT则使用放射性核素钇90）选择性注入肿瘤滋养动脉，发挥局部抗肿瘤作用。 本文将从不同角度详细对比 两种治疗方法的优劣 对比角度 动脉化疗栓塞 放射性栓塞 注射 物质 化疗栓塞药物 放射活性颗粒 （钇90） 副作用 栓塞后综合征 副作用较少， 患者生活质量高 适应症 不适用于门静脉主干癌栓的肝癌和结直肠癌肝转移 适合用于门静脉主干癌栓的肝癌、TACE失败的肝癌以及耐药性结直肠癌肝转移 操作 形式 必须住院操作 可以门诊操作 治疗 次数 需要多次 重复治疗 大多数仅需 一次治疗 △动脉化疗栓塞与放射性栓塞对比 01 “作用机制对比” TACE是一种将导管经肝动脉选择性插入到肿瘤供血靶动脉，注入适量的化疗栓塞剂，使靶动脉闭塞，引起肿瘤组织缺血坏死的一种治疗手段。其发挥抗肿瘤作用的主要机制是抗癌药物或药物微球的化疗杀伤和血管栓塞的协同作用。 SIRT是将具有放射活性的微球通过肝动脉注射至肿瘤供血靶动脉，随着血流均匀分布瘤体，释放短距离且大剂量β射线杀伤肿瘤细胞。其作用机制主要是通过内照射的作用杀伤肿瘤细胞，而栓塞的作用相对较弱。最常见的放射性核素有钇90，其载体有”玻璃微球“和”树脂微球“两种方式。 △TACE和SIRT作用机制图示 02 “副作用对比” TACE治疗具有明显的血管栓塞作用，因此栓塞后综合症是TACE最常见的并发症，患者主要表现为发热、腹痛不适、恶心、呕吐、疲倦及厌食等症状。 SIRT主要是近距离放射治疗对组织的破坏，阻断血流的作用轻微，且 Y90微球载体不具有毒性，栓塞后综合症发生率相对于TACE较低。而其特有的并发症为放射性的急性射线损伤。主要包括放射性上消化道损伤和放射性肺炎，但是发生比例很低。放射性上消化道损伤主要是胃/十二指肠炎和溃疡，总体发生率低于 4.8%。由于治疗前常规检测肝肺分流指数，并根据肺分流指数调整放射剂量。因此，放射性肺炎的发生率已不到1%。上述症状大都轻微且能在数日内自愈。 可能出现的并发症 给予药物 治疗建议 预防肠胃炎及溃疡发生 服用氢离子阻断剂（如奥美拉唑或泮托拉唑）H2受体阻断剂（如雷尼替丁） 在SIRT治疗前一周开始使用，持续使用至治疗后1个月 预防恶心和呕吐 止吐药 （如昂丹司琼或格拉司琼） 自SIRT治疗日当天早上开始使用 疼痛控制 口服止痛药 （如酮咯酸） 治疗后24-48小时可能需要辅以疼痛控制 预防感染 抗生素 不作为常规推荐，仅建议感染的高风险病人预防性服用抗生素 △SIRT副作用预防及处理 03 “适应症对比” 在肝癌细胞研究中，一项对比分析发现，放射栓塞和TACE具有类似的存活时间，但放射栓塞相比TACE来说，出现疾病进展的时间间隔更长、毒性更轻。合并门静脉栓塞的肝细胞癌患者接受SIRT，中位生存可达26.2个月，对于伴门静脉栓塞的肝细胞癌患者来说，首选SIRT。 临床上目前不推荐TACE治疗结直肠癌肝转移。而SIRT则可用于结直肠癌肝转移，尤其适合多线耐药性结直肠癌肝转移和右半结肠癌肝转移转化治疗的患者。通过Y90治疗，有近25%的化疗耐药肝转移瘤获得明显退缩，超过50%的患者获得疾病控制。与单纯化疗相比，SIRT联合化疗能够延长8个月的肝脏肿瘤控制时间，同时提高20%肝肿瘤切除的机率。SIRT在其他转移性肝癌，包括转移性神经内分泌肿瘤和乳腺癌肝转移也有一定疗效。由于SIRT副反应较小，年老病患，身体虚弱的病人以及对化疗不耐受的病人，在医生的判断后，合适的患者仍可将选择性体内放射治疗Y90作为一线治疗的手段。 △SIRT治疗适应症 （放大可查看） 04 “治疗操作对比” TACE须住院治疗以观察及治疗栓塞后综合征，而放射栓塞由于并未发生大血管的闭塞，栓塞后综合征发生率甚微，因此无需住院，可门诊治疗。TACE大多数情况下都需要重复进行，直至影像学见90%以上的肿瘤坏死、或经两次治疗后肿瘤无反应、或患者已经出现治疗禁忌症。 SIRT大多只需一次性治疗，能够避免多次治疗带来的痛苦，进而提高了患者的生活质量。 05 “随访对比” TACE：一般建议第一次 TACE 治疗后 3-6 周时复查 CT 和/或 MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等；若影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶，暂时不做 TACE 治疗。 至于后续 TACE 治疗的频率应依随访结果而定，主要包括病人对上一次治疗的反应、肝功能和体能状况的变化。 随访时间可间隔 1-3 个月或更长时间，依据 CT 和/或 MRI 动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行 TACE 治疗。 SIRT：SIRT治疗术后2个月内治疗区域发生炎性水肿，肿瘤可能出现假性增大，故疗效评估一般在2-3个月以后进行。 当前的争议/未来的展望 TACE及SIRT在肝脏恶性肿瘤的治疗中已证实有一定疗效。但目前支持该类治疗的前瞻性临床研究仍然有限，数据大多来自回顾性研究。目前正在进行的临床试验将得出更具说服性的证据。经导管的局部区域治疗联合其他治疗手段具有巨大潜力，如SIRT联合消融术、靶向治疗/免疫治疗等全身治疗。 未来研究的结果有望进一步夯实TACE和SIRT在肝脏恶性肿瘤治疗的地位。 |
|
|
来自： linyangjia > 《待分类》
