|
“第十九次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2019年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”继8月23日的“全体大会”后，于24日针对不同疾病的最新进展及热点问题展开专题研讨。南方医科大学南方医院彭劼教授应组委邀请于“脂肪肝及酒精性肝病”专题研讨会中，介绍了“非酒精性脂肪肝与病毒性肝炎”的热点问题，详见下文。  彭劼教授 在我国，慢性HBV感染率较高，慢性乙型肝炎（CHB）仍是导致肝硬化和肝细胞癌的首要病因。随着我国经济发展，人民生活水平的提高，肥胖、糖尿病患病率明显提升，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）发病率也呈逐渐升高。在CHB患者中，合并NAFLD的患者亦越来越多。因此，HBV慢性感染对代谢和脂肪肝的影响，以及脂肪肝、代谢因素对CHB患者疾病进展和抗HBV疗效的影响已成为当前研究的热点问题。 一 HBV慢性感染对代谢和脂肪肝的影响 多个研究提示，慢性HBV感染者Ｂ超诊断的脂肪肝机率显著低于无HBV感染的对照组，提示HBV感染与脂肪肝发病风险呈负相关。进一步的研究显示，血清HBV DNA水平与脂肪肝的发生呈负相关。另有研究发现，在HBV慢性感染合并脂肪肝的患者中，血清HBV DNA水平及肝脏HBsAg免疫组化染色强度显著低于无脂肪肝的HBV感染者，肝组织脂肪性变程度与肝组织HBsAg免疫组化染色强度呈独立的负相关。 现有的研究表明，HBV感染者脂肪肝的发生主要与宿主代谢及心血管危险因素相关。张志侨等对性别和年龄进行配对减少混杂效应后发现，超重或肥胖、总胆固醇、LDL、尿酸指标升高为CHB患者易发生肝细胞脂肪变性的因素，肝细胞脂肪变性与HBV DNA、HBeAg之间无明显关系。 多项横向研究显示，肝活检证实的HBV感染者肝脂肪变与肝纤维化程度之间无显著相关性，但是肝活检证实的非酒精脂肪性肝炎（NASH）与CHB患者进展期肝纤维化密切相关。 在CHB合并NAFLD的患者中，出现血清转氨酶异常时，临床医生面临很重要的问题是需要鉴别其肝炎活动是由HBV引起？还是NASH相关肝损害？还是两者兼而有之？从而临床医生要决定是否给予抗HBV治疗，需要仔细鉴别。Ｂ超是普通人群临床诊断脂肪肝的首选措施，价格昂贵的CT及MR检查对脂肪肝的诊断价值并不优于Ｂ超。由于CHB和NASH的肝组织学特征不同，肝活检是明确HBV感染合并脂肪肝患者肝损害及其原因的金标准。 二 脂肪肝、代谢因素对病毒性肝炎的影响 1、乙型肝炎 目前脂肪肝对CHB患者抗病毒药物治疗效果是否有影响尚无定论。施军平团队的研究显示，CHB并存的脂肪肝不影响聚乙二醇干扰素抗HBV治疗的病毒学应答，但可能会影响患者的生化学应答。脂肪肝对核苷（酸）类似物抗病毒治疗是否影响其疗效，目前仍有争论。 有学者报道，在恩替卡韦治疗过程中，合并脂肪肝的患者HBV DNA阴转率、E抗原血清学转换率以及生化学复常率均低于无脂肪肝CHB患者，多因素分析提示脂肪肝是恩替卡韦治疗应答不佳的独立相关因素。然而，另有研究显示，脂肪肝不影响恩替卡韦治疗的HBV DNA阴转率和E抗原血清学转换，但可能影响转氨酶的复常率。目前，较多研究的观点认为，脂肪肝可能并不影响CHB患者抗病毒药物的病毒学应答，但脂肪肝是血清HBV DNA转阴患者肝酶持续异常的主要原因。 2、丙型肝炎 相对于HBV感染而言，HCV感染者发生肝脂肪变的机率明显升高。有荟萃分析报道，慢性HCV感染患者肝活检脂肪肝的患病率显著高于慢性乙型肝炎患者。事实上，50%以上的丙型肝炎患者存在着肝脂肪变，产生原因可能与宿主因素（如肥胖）和病毒基因型有关。许多研究表明，丙型肝炎患者肝脂肪变相关的病毒学因素为HCV基因3型。在HCV基因3型感染的患者中，肝脂肪变的发生率超过其他HCV基因型人群，且HCV基因3型患者肝脂肪变严重程度与血清HCV RNA水平相关，也与肝脏细胞中HCV RNA水平相关。成功治疗基因3型的慢丙肝后，患者的肝脂肪变程度缓解，当HCV出现复发时，肝脂肪变再现。然而，HCV基因1型与肝脂肪变之间尚缺乏特异联系。 既往的PR（干扰素 利巴韦林）方案治疗丙型肝炎研究表明，丙型肝炎患者若同时存在肝脂肪变、胰岛素抵抗、肥胖等可影响干扰素治疗效果，且容易导致肝纤维化。PR的治疗可能影响患者血清脂肪因子水平，其中肥胖介导的瘦素抵抗可能影响宿主的免疫功能，降低干扰素的应答。此外另一个与持续病毒学应答（SVR）降低相关的宿主因素是肥胖。肥胖可能降低干扰素的病毒清除率，肥胖程度和干扰素的生物利用率呈负相关，BMI>30 kg/m2可以作为PR抗病毒治疗失败的一个独立预测指标，若出现NAFLD，可能进一步降低抗HCV治疗的SVR率。 然而，现在广泛应用的DAA作为慢性丙型肝炎患者的首选治疗，疗程短，口服方便，副作用少，且SVR率能达到95%以上。进一步分层分析，在不同的DAA治疗方案中，均没有发现脂肪肝影响其SVR。  （来源：《国际肝病》编辑部） |
|
|
