|
引用本文：喻苧，樊蓉. 慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎抗病毒治疗疗效评价指标[J]. 中国实用内科杂志, 2023, 43(5): 369-374. 摘要：慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）和慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C，CHC）是威胁我国人民健康的重要公共卫生问题，是肝硬化和肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）发生的主要危险因素。抗病毒治疗能够显著延缓疾病进展，降低CHB、CHC相关肝硬化失代偿和肝细胞癌风险，改善远期预后。在抗病毒治疗过程中，利用传统或新型的指标及其模型，可有效地监测抗病毒治疗疗效和疾病进展，可作为指导病毒性肝炎精准诊疗的重要工具。基于生物学标志物指导的诊疗策略有望进一步提升我国病毒性肝炎患者的治疗疗效，降低相关病死率，助力实现世界卫生组织提出的“2030年病毒性肝炎相关病死率下降65%”的宏伟目标。 关键词：慢性乙型肝炎；慢性丙型肝炎；抗病毒治疗；疗效评价  2016年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）在同年5月的世界卫生大会上发布了《全球卫生部门病毒性肝炎战略（2016-2021）》，提出了消除病毒性肝炎对公共卫生威胁的具体目标，即到2030年，将病毒性肝炎新发感染下降90%，将病毒性肝炎相关死亡下降65%[1]。 据最新数据显示，2019年全球分别有2.96亿和5800万慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和慢性丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染者，每年新发感染者分别约150万人，病毒性肝炎相关死亡人数达110万人，其中96%是由HBV和HCV感染引起[2]。慢性肝炎所致的肝纤维化、肝硬化以及肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）严重危害人类健康，而抗病毒治疗可以有效延缓疾病进展，降低肝病相关病死率。抗病毒治疗过程中，密切监测各项疗效指标的变化，对于评估治疗疗效、制定个体化治疗方案、预测疾病转归具有重要意义。 近些年，除了传统疗效评价指标外，也陆续有多项新型标志物被提出及评价，本文将就近些年来，有关慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB，简称乙肝）和慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C，CHC，简称丙肝）抗病毒治疗的目标，以及在抗病毒治疗过程中疗效评价、肝纤维化无创评估和疾病进展预测相关指标的最新进展进行重点阐述。 由于尚缺乏完全清除肝细胞核内共价闭合环状DNA（cccDNA）的药物，目前国内外指南CHB抗病毒治疗的目标皆为：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少诸如肝衰竭、肝硬化失代偿、HCC等并发症的发生[3]。部分患者可实现临床治愈，即停止治疗后仍保持乙肝表面抗原（HBsAg）阴性（伴或不伴抗-HBs出现）、HBV DNA低于最低检测下限、肝脏生物化学指标正常，且终末期肝病发生率显著降低，此为CHB治疗的理想目标。 现有国内外指南均推荐恩替卡韦（entecavir，ETV）、替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（tenofovir alafenamide，TAF）和聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）为一线抗病毒治疗方案。ETV、TDF、TAF等核苷（酸）类似物[nucleos（t）ide analogues，NAs]长期治疗，可使超过90%以上患者HBV DNA降至检测线以下，显著降低HCC发生风险。以干扰素为基础进行抗病毒治疗的患者，发生HBsAg转阴的概率更高，但干扰素的应用也存在更多的禁忌证及不良反应，因此在治疗前及治疗过程中都需要严格评估获益和风险。 此外，在过去数十年，乙肝新靶点药物也取得长足的发展，在过去通过NAs有效抑制乙肝病毒逆转录过程的基础上，靶向核衣壳组装的核衣壳抑制剂展开了对病毒复制过程更上游环节的阻断；而RNA干扰（RNAi）技术的应用则突破性的实现了对多个乙肝mRNA的持续沉默，使得乙肝治愈成为可能。其中，bepirovirsen（GSK836）药物的2b期试验研究结果证实，每周皮下注射bepirovirsen 300 mg，持续24 周，有9%~10%的患者可获得持续的HBsAg和HBV消失[4]。 另外，HBV可利用钠-牛磺胆酸共转运多肽（sodium taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP）侵入正常人体细胞，基于此机制研发的一系列抑制剂也取得相应的进展。其中hepcludex已被获批用于HBV和丁型肝炎病毒（一种缺陷病毒，需依赖乙肝病毒外壳实现感染）混合感染的患者[5]。 HBV DNA、乙肝e抗原（HBeAg）和抗-HBe、HBsAg和抗-HBs、抗-HBc是CHB诊疗中应用最广泛的标志物。HBV DNA定量主要用于评估HBV病毒复制水平，是抗病毒治疗适应证选择及疗效判断的重要指标。HBeAg水平与病毒载量呈正相关，反映患者传染性的高低，HBeAg水平下降和抗原血清转换是抗病毒有效的标志。血清HBsAg来源于cccDNA以及整合到宿主基因组中的HBV DNA，CHB患者的HBsAg可持续存在多年甚至终身，而实现持续的HBsAg清除也被认为是CHB治疗的理想终点。 抗-HBc广泛应用于HBV感染的筛查，然而，不少研究发现抗-HBc定量可预测抗HBV治疗效果。Hou等[6]指出在接受Peg-IFN治疗的HBeAg阳性CHB患者中，基线抗-HBc定量≥30000 kU/L的患者有更高的病毒学应答率、HBV DNA抑制率及肝脏炎症复常率。我们团队此前的研究结果提示，基线抗-HBc定量≥4.4 log10 kU/L可作为最佳临界值，用于预测接受Peg-IFN或NAs治疗患者的HBeAg血清转换[7]。 然而，cccDNA的长期存在是维持HBV慢性感染及停药后复发的主要原因，上述几种传统HBV标志物仅在一定程度上反映肝组织内cccDNA的水平和转录活性，随着HBV新药的研究进展，根除或永久沉默cccDNA成为可能时，我们需要更准确的病毒标志物来对此做出判断。cccDNA存在于肝组织内，受限于肝活检的侵袭性及其他并发症，难以直接检测肝内cccDNA水平，因此亟需能够准确反映肝内cccDNA水平和活性、指导安全停药的新型血清标志物。 血清HBV RNA是前基因组RNA（pgRNA）的产物，血清HBV DNA定量与肝内cccDNA水平显著相关，然而，也有研究发现血清HBV RNA与cccDNA的相关性可能受HBeAg状态影响，血清HBV RNA水平与HBeAg阳性CHB患者的cccDNA水平显著相关，但在HBeAg阴性CHB患者中却并不显著[8]。因此，还需进一步的研究阐明CHB不同感染阶段中血清HBV RNA与cccDNA的相关性是否一致。 尽管如此，HBV RNA在CHB患者治疗疗效和预后判断方面仍体现出了的重要预测价值。van Bömmel等[9]发现接受聚合酶抑制剂治疗的CHB患者第3个月和第6个月时HBV RNA水平的下降是HBeAg血清转换的最强预测因子。Huang等[10]也指出NAs治疗第12周时低水平的血清HBV RNA可独立预测CHB患者的初始病毒学反应。由于NAs作用靶点为前基因组RNA逆转录为DNA的过程，对HBV RNA的清除无直接作用，因此长期NAs治疗后，当HBV DNA低于检测下限时，HBV RNA对于抗病毒疗效的监测可能更有意义。还有研究表明血清HBV RNA与NAs停药后病毒反弹风险相关，可作为指导安全停药的潜在病毒学标志物[11]。 与之相似，我们团队的研究结果表明HBeAg阳性CHB患者中，治疗结束时HBV DNA和HBV RNA均阴性与NAs停药4年及以上的持续治疗反应相关，可用于筛选适合终止NAs治疗的患者[12]。Wang等[13]还发现血清HBV RNA水平与接受NAs治疗的CHB患者肝脏坏死性炎症和纤维化分期密切相关。但尚无研究证实血清HBV RNA可用于预测治疗后的纤维化逆转或进展。此外，多个研究指出HBV RNA与HCC发生关系密切。我们团队的研究也发现，HBV RNA阳性患者的HCC发生率显著高于阴性患者，而HBV DNA和HBV RNA均阴性的患者HCC发生风险最低[14]。 未来，有关HBV RNA是否可指导NAs长期治疗后安全停药，以及其在抗病毒治疗过程中发生转阴的时间及持续时间是否与患者的远期疾病转归相关，仍需进一步前瞻性研究的证实。 HBV前核心蛋白（preC）除了产生HBeAg和乙肝核心抗原（HBcAg）外，还可产生p22cr蛋白，三者共同构成乙型肝炎核心相关抗原（hepatitis B core related antigen，HBcrAg），可在CHB患者血液中检测到。HBV感染患者血清HBcrAg与肝内cccDNA、肝内总HBV DNA以及血清HBV DNA高度相关，在血清HBV DNA低于检测下限或HBsAg清除的情况下，仍可检测到HBcrAg，是反映cccDNA转录活性的可靠标志物，也可用于评价CHB治疗疗效和预后。 值得注意的是，外周血HBcrAg水平可能较HBsAg定量和HBV RNA能更好地反映肝组织内的HBV cccDNA水平，且不受HBeAg状态影响[8]。不少研究证实血清HBcrAg可用于预测自发或治疗引起的HBeAg血清转换[15-16]。Chuaypen等[17]还发现在接受Peg-IFN治疗的CHB患者中，基线HBcrAg水平对治疗12周时HBV病毒学抑制的阴性预测值高于94.4%。在预测停药后HBV复发方面，HBcrAg同样表现出良好的性能，并被日本肝病学会纳入指南用于HBV复发风险分层[18]。 还有研究指出HBcrAg水平与HBeAg阳性患者肝纤维化分期成负相关，而HBeAg阴性患者则与之相反，NAs治疗后HBcrAg水平显著降低与肝纤维化消退和组织学改善相关[19]。这一发现提示我们可基于HBcrAg开发用于准确预测抗HBV治疗后纤维化消退或进展的无创模型。此外，HBcrAg预测未治CHB患者HCC发生风险的效能优于HBV DNA，在NAs治疗后HBcrAg水平持续较高的患者HCC发生的风险也明显升高[20-21]。 以上研究结果表明血清HBV RNA和HBcrAg与肝内cccDNA密切相关，可作为反映肝内cccDNA水平和活性的指标，在预测CHB治疗效果和预后方面均有良好的潜在价值。然而由于缺乏标准化且灵敏、稳定的检测方法，且不同研究提出的临界值存在一定差异，血清HBV RNA和血清HBcrAg暂无法投入大规模的临床应用。 随着直接抗病毒药物（direct antiviral agents，DAAs）的问世，CHC成为人类历史上首个可以完全治愈的慢性病毒感染性疾病。CHC治疗以清除HCV为目标，减轻或消除HCV相关肝损害，逆转肝纤维化，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或HCC。实现持续病毒学应答（sustained virological response，SVR）是理想的治疗终点，即抗病毒治疗结束后12周或24周，采用敏感检测方法（检测下限≤15 kU/L）在血清或血浆中检测不到HCV RNA。在HCV RNA检测不可及的国家和地区可将治疗结束后12周或24周时血清或血浆HCV核心抗原检测阴性作为治疗终点。DAAs耐受性好，不良反应明显低于干扰素，治疗后SVR率可达90%以上，是目前抗HCV的一线用药。 抗-HCV一般用于HCV感染筛查，不作为抗病毒疗效的评价指标。HCV核心抗原定量与HCV RNA水平有良好的相关性，但部分患者即使HCV核心抗原定量低于检测下限，仍可以检出血清HCV RNA。血清HCV RNA不仅是HCV复制的标志，也是启动抗病毒治疗、疗效监测和指导安全停药的关键指标。在以干扰素为主的抗病毒方案中，治疗期间血清HCV RNA水平可用于确定最佳治疗时长，早期识别对治疗无反应的患者以便及时更改治疗方案[22]。 进入DAAs治疗时代后，几乎所有基因型的CHC患者都能获得很高的SVR率，因此基线和治疗中血清HCV RNA水平对治疗结局的预测价值大幅下降，但其在早期识别DAAs治疗后复发的潜在价值可以进一步挖掘。Maasoumy等[23]发现索磷布韦/利巴韦林治疗第2周的HCV RNA水平可预测基因3型患者的复发。该研究同时还发现部分患者在治疗结束时可检测到低水平HCV RNA，但其中绝大多数患者仍可达到SVR。这提示临床医生不必过分担心此类患者或增加用药时长，但需继续随访以确定患者后续的治疗结局。尽管获得SVR可以使患者的HCC发生风险显著降低，但HCV诱导的HCC风险相关表观遗传学改变在SVR后持续存在，因此仍需对获得SVR的CHC患者进行定期监测[24]。 肝纤维化的发生是CHB和CHC患者进展为肝硬化、HCC的重要危险因素。大量研究证实，CHB患者长期抗病毒治疗可延缓或逆转肝纤维化，CHC患者实现SVR后亦可显著降低肝纤维化进展风险。在CHB和CHC患者的病程中，密切监测肝纤维化的发生、发展或逆转尤为重要。肝活检仍然是评价肝纤维化的“金标准”，但却难以广泛实施。以FIB-4（fibrosis-4）、天冬氨酸氨基转移酶和血小板比值指数（aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI）为代表的血清评估模型在未经治疗的慢性肝炎患者中有良好的阴性预测值，但阳性预测值往往较低，并不令人满意，并且尚无证据证明血清模型在评估纤维化逆转中的作用。 肝脏硬度值（liver stiffness measurements，LSM）是目前诊断性能最佳的肝纤维化无创评估指标，但测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积和重度脂肪变等多种因素影响，LSM结果判读需结合患者ALT及胆红素水平等指标。而且，LSM在抗病毒治疗期间的动态变化是否能够准确预测肝纤维化的进展或逆转还存在争议。Kong等[25]研究结果提示HBV抗病毒治疗后LSM比基线至少降低30%，可以预测肝纤维化逆转。Ji等[26]研究结果则表明LSM的变化在评估抗HBV治疗期间肝纤维化的逆转是不可靠的。 然而，也有研究提出LSM结合其他血清指标可以提高LSM的诊断效能。我们团队近期的研究结果提示aMAP（age-male-ALBI-platelets）评分作为一种肝癌风险预测评分，亦可作为一种可靠的肝纤维化无创评估指标[27]。而且由LSM与aMAP评分构建的诊断模型（aMAP-LSM模型）可以更好地诊断抗HBV治疗后CHB患者肝硬化和进展期纤维化，接受者操作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve，AUROC）达0.83以上，利用该模型可减少60%以上的肝活检需求，准确性高达85%，该模型可为治疗后CHB患者的肝纤维化评估提供了一种稳定且可靠的无创诊断方法。 慢性HBV和HCV感染是HCC发生的主要病因，同时HCC也是导致病毒性肝炎患者死亡最主要的原因之一。抗病毒治疗可以显著降低但不能完全消除慢性肝炎患者的HCC发生风险，定期筛查和监测有助于提高HCC早诊率、降低病死率。国际和国内指南都推荐对于各种病因导致的肝硬化以及部分具有危险因素的HBV非肝硬化患者[包括年龄大于40岁（男性）或50岁（女性），HCC家族史等]进行定期的肝癌筛查（腹部超声、甲胎蛋白）。然而，指南中对于高危人群的定义相对粗放，无法精准区分HCC高危和低危人群，导致在庞大的慢性肝病人群中无法广泛普及肝癌筛查。 为准确识别HCC高风险患者，现有多个HCC风险评估模型发表，可有助于开展个体化的肝癌筛查策略。Papatheodoridis等[28]基于年龄、性别和血小板构建的PAGE-B评分可以准确预测NAs治疗后CHB患者5年HCC发生风险，PAGE-B评分≤9、10~17、≥18在验证队列患者中的5年累计HCC发生率分别为0、4%、16%。 我们团队基于年龄、性别、白蛋白、胆红素和血小板开发的aMAP评分，是全球首个跨病因（乙肝、丙肝、非病毒性肝病等）、跨种族（黄种人、白种人等）的HCC风险预测模型，可便捷、准确地将慢性HBV感染者分为HCC低、中、高风险组，HCC年发生率分别为0~0.2%、0.4%~1.0%和1.6%~4.0%[29]。鉴于aMAP评分在不同慢性肝病人群、不同种族中预测HCC发生风险的出色能力，aMAP评分有望成为指导个体化肝癌筛查的有力工具。但其在真实世界中的预测效能，以及其动态变化是否可反映HCC发生风险的变化，仍需进一步的临床验证。 近年来，血浆游离DNA在肿瘤临床检测中得到了广泛应用，肿瘤与正常组织细胞会不断释放DNA片段进入血液，构成血浆游离DNA（cfDNA），其中肿瘤释放的循环肿瘤DNA（ctDNA）在众多维度上均带有肿瘤组织特异的DNA特征，因此，有望通过生信技术手段对其特征进行提取，通过模型整合，定义出HCC高危人群。 近期多个科研机构都陆续公布各自在该领域的研究进展，在肝癌高危人群鉴别上都表现出优异的效果，有望成为未来监测慢性病毒性肝炎患者肝癌发生的重要指标，但目前其在灵敏度、特异度或稳定性方面仍面临挑战，尚不能用作为单独手段进行肝癌早筛或监测，但可作为个体化筛查或诊断的补充，对高危人群进一步浓缩，筛选出极高危的早期或极早期肝癌患者。 抗病毒治疗可以减缓慢性肝炎患者的疾病进展、改善预后。在抗病毒治疗过程中，利用传统或新型的指标及其模型，可有效地监测抗病毒治疗疗效和疾病进展，可作为指导病毒性肝炎精准诊疗的重要工具。基于生物学标志物指导的诊疗策略有望进一步提升我国病毒性肝炎患者的治疗疗效，降低相关病死率，助力实现世界卫生组织提出的“2030年病毒性肝炎相关病死率下降65%”的宏伟目标。 参考文献（略） |
|
|
