复发性流产的解剖因素

 子宫解剖异常导致的复发性流产占12%~15%，包括各种子宫先天畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤或子宫腺肌病及宫颈功能不全等疾病。这些因素导致的复发性流产的特点为：基本为晚期流产（发生孕13周后）或早产；流产胚胎组织新鲜或胎儿有生机。除非在孕前予以手术纠正，或宫颈功能不全者在孕期行宫颈环扎术，否则大多数妇女有流产复发。

一、复发性流产的解剖因素

 1.子宫畸形

 先天性子宫畸形较少见，其中有不少子宫先天性异常终生未被发现，育龄妇女中发病率约4.3%：

 1）双子宫  由于双侧副中肾管未全完融合，而形成两个分离的宫体与宫颈，除有各自的输卵管、卵巢、圆韧带，常合并阴道纵隔。此类患者受孕后可因子宫供血不足，蜕膜形成不良，而易流产。此外，于孕期发生胎位异常、胎盘早剥、胎儿宫内生长受限、妊娠期高血压疾病的几率均高于正常妊娠。

 2）双角子宫及鞍状子宫  由于两侧副中肾管未完全融合，致使双侧部分或完全分离的内膜腔连于一个宫颈。双角子宫约占子宫发育异常的25%，鞍状子宫约占20%。双角子宫妊娠结局较差，流产率达28%~61%，且妊娠期胎位异常、胎膜早破、胎儿宫内生长受限和围产儿死亡率均较高。鞍状子宫患者妊娠期多无症状，但胎儿多为横位。

 3）单角子宫  由于一侧副中肾管未发育所致。单角子宫只有一侧子宫动脉，因此血液供应不足，且子宫腔发育不良，较为狭小，使得妊娠后宫腔压力大，易发生中孕期流产或早产，流产率可达21%~48%。

 4）纵隔子宫  在子宫畸形中最为常见，约占75%，也最易导致生育失败，妊娠流产率可高达26%~94%。因纵隔黏膜血管呈放射状，血液供给不足，若孕卵着床于纵隔，可因蜕膜或胎盘形成不良而引发流产；此外，纵隔肌纤维较多，其不协调收缩也可引发流产。同时，纵隔子宫可使宫颈功能不全的发生率增高，从而增加晚期流产和早产的几率。但一般来说，不完全纵隔并不会导致晚期流产，因此，不深的纵隔并不需要手术切除。

 2.子宫肌瘤

 已有确切证据证实子宫肌瘤可增加自然流产的风险，而且是复发性流产的重要病因之一。其中黏膜下肌瘤可影响受精卵着床导致早期流产；较大的黏膜下肌瘤突入宫腔或肌壁间肌瘤过大使宫腔变形或受到机械压迫，导致子宫内膜的功能异常或影响局部子宫内膜的脉管结构，使内膜供血不足而引发流产；如果胚胎恰好植入肌瘤所在位置，则肌瘤可能会干扰胎盘的正常形成及及子宫胎盘循环的完善，从而导致妊娠丢失。此外，快速增长的子宫肌瘤无论其是否合并变性都可能增加子宫的收缩性及胎盘催产素酶的活性，从而破坏胎盘的形成并导致自发性流产。

 3.子宫内膜息肉

 子宫内膜息肉是指突出于子宫腔内的环状不规则的肿物，实质上是由增生的子宫内膜疝性脱出并携带周围覆盖上皮形成。患者主要临床症状是不规则子宫出血，也可出现不孕、早期自然流产，引起不孕和流产的机制可能与慢性炎症、子宫出血、胚泡种植异常和刺激子宫收缩有关。

 4.宫腔粘连

 轻中度宫腔粘连可使子宫腔变形、容积缩小，内膜受损，血供不良，干扰正常蜕膜和胎盘的形成，导致流产。宫腔粘连患者妊娠时预后较差，倘若适当治疗，大约40%的患者发生自流产，另有23%的患者可发生早产。重度宫腔粘连常导致不孕。

 5.宫颈功能不全

 由于先天性或后天性宫颈内口形态、结构和功能异常而引起的非分娩状态下宫颈病理性扩张和松弛，使得妊娠不能维持至足月，多导致孕晚期复发性流产或早产，通常宫口开大或胎膜破裂之前没有宫缩等明显征兆。有文献报道宫颈功能不全的发生率在妊娠16~28周习惯性流产者中占15%左右。

 6.子宫内膜异常症

 子宫内膜异位症患者妊娠约40%发生自然流产。研究发现子宫内膜异位症患者的前列腺素分泌升高，刺激子宫收缩及干扰受精卵着床；异位的子宫内膜还可引起子宫内膜非特异性炎症，对胚胎有细胞毒性作用；此外，子宫内膜异位症是一种自身免疫性疾病，异位的子宫内膜可刺激机体产生抗子宫内膜抗体，干扰受精卵着床，导致流产。研究证实流产可以增加子宫内膜异位症的机会。但是子宫内膜异位症的患者是否增加流产或复发性流产目前仍存在争议。

 7.子宫腺肌病

 较多文献提示子腺肌病患者妊娠流产和早产发生率增加，原因可能与子宫腺肌病炎症介质的释放增加了前列腺素的水平以及子宫腺肌病增加了宫腔压力有关。一项前瞻性研究发现孕前超声诊断的子宫腺肌病患者行辅助生育技术后的临床妊娠率较未患子宫腺肌病明显降低，而与未患子宫腺肌病者相比，子宫腺肌病患者流产率明显增高。认为子腺肌病活化了一系列免疫反应，包括细胞免疫和体液免疫，影响精子功能和胚胎发育，子宫腺肌病患者子宫内一氧化氮、超氧化物等自由基水平增高，这些自由基表达的改变可能会影响早期胚胎发育。此外，受精卵着床后，在自由基水平异常的条件下，胚胎还可能遭到持续高水平的一氧化氮及活化的巨噬细胞或T淋巴细胞的攻击，导致早期流产。

 二、内生殖器畸形的检查

 1.子宫输卵管碘油造影（HSG）

 HSG是诊断子宫畸形敏感而特异性的方法，根据子宫形态有无异常或充盈缺损，判断有无子宫畸形，同时可了解输卵管的通畅程度。复发性流产患者可能有多次清宫史，这是导致输卵管阻塞的诱因。此外该项检查还可显示宫颈内口直径，能同时诊断是否存在宫颈功能不全。RSA妇女及有不良妊娠史者均应行HSG检查，排除子宫畸形。

 2.B超

 主要用于诊断子宫外部形态异常，明确子宫内膜厚度、有无粘连畸形、有无子宫则肌瘤等。

 3.宫腔镜及腹腔镜

 宫腔镜可直接观察宫腔内状况，不但能明确诊断宫腔粘连、子宫纵隔等子宫畸形及其类型，还可同时进行宫腔粘连分离、子宫纵隔切除等治疗，同时在以Hegar扩张器探查宫颈管时若宫颈内口能够顺利通过8号扩张器，则可诊断宫颈功能不全，腹腔镜则可在直视下了解子宫外部形态，不仅可以诊断盆腔粘连、子宫内膜异位症，同时也可以进行治疗。