|
行走时出现、坐下可缓解的下肢近端疼痛伴或不伴膝关节下方的放射痛（proximal leg pain with or without radiation below the knee）有时会被误诊为腰椎管狭窄症（LSS），但实际上是髋关节骨性关节炎（髋关节OA），反之亦然，会耽误患者的及时诊治。 髋关节OA和LSS之间的误诊可能是流行病学和临床因素导致的。影像学研究表明，这两种疾病在50岁以上的人群中有相当大的流行率，因此髋关节OA和LSS可以同时存在。 这两种疾病通常是逐渐发展的，并且在影像学上已有表现的患者可以维持无症状多年。因此，仅凭影像学检查不能明确到底是这两种疾病的哪一种，而必须与病史和体格检查结合起来。大多数误诊都可能发生在这些重要的步骤中。 然而，这些症状模式的准确性和它们区分髋关节OA和LSS的能力还没有明确。这两种疾病都有具备诊断价值的体格检查结果，然而即使在这里也存在交叉。由于临床评估可能会导致误诊，提高骨科医生对常用的病史和体格检查项目优劣方面的了解可能有助于减少误诊。 我们假设，直接比较用来评估症状性髋关节OA或LSS病史和体格检查的项目可以确定可能导致误诊的项目。 第一步是确定骨科医生对用来诊断和鉴别髋关节OA和LSS的特定症状和体征的价值。第二步是测试骨科医生认为最有价值的临床症状和体征的准确性。第三步是比较骨科医生对这些临床症状和体征准确性的评分，以明确哪些临床症状和体征可能因为被医生高估或低估而导致误诊。 方法学 调查骨科医生 本研究的第一步是编制一份调查问卷，以评估骨科医生对髋关节OA和LSS临床检查项目赋予的价值。在查阅文献的基础上，收集了83个对髋关节OA和LSS有诊断价值的项目（35项临床表现和48项症状）。 让SurveyMonkey公司（San Mateo，CA）将这些项目组织成9个专题的调查问卷。问卷要求骨科医生对每一个用来诊断髋关节OA和LSS的项目进行评分。使用带锚点的李克特量表（Likert scales with anchors）来报告反应：1-强烈反对诊断；5-不确定；9-强烈支持诊断。 将这些问卷的填写邀请通过电子邮件发送给66名骨科医生（20名髋关节外科医生、17名脊柱外科医生、12名风湿病医生和17名物理治疗师），这些医生是作者的机构同事或学术界同行。我们招募这4个学科的医生，是因为我们认为，这能有效地评估骨科医生对这些项目的诊断价值。我们每周通过电子邮件提醒所有医生填写调查问卷。 患者调查问卷的编制 骨科医生认为对诊断髋关节OA和LSS最有价值的临床项目被定义为70%的骨科医生评分为7～9分的项目（支持髋关节OA或LSS的诊断）和70%的骨科医生评分为1～3分的项目（反对这些诊断）。 对有髋关节OA或LSS症状的患者也进行问卷调查。此外，这些标准之外的项目，其髋关节OA和LSS的平均得分差异≥1.5，也被添加到调查问卷中，因为这些项目可能对区分这些诊断有价值。 患者招募 这项研究的第二步，是要求一组有髋关节OA或LSS症状的患者完成调查问卷。患者是由来自2个脊柱外科、2个关节置换外科和1个以医院为基础的脊柱中心组成的简单样本。被招募医生有13～25年治疗这类患者的亚专业经验。 纳入标准为：1）主要症状表现为下肢近端疼痛伴或不伴膝关节下方的放射痛，行走时出现、坐下可缓解，伴或不伴臀部、髋关节或下肢远端疼痛；2）被招募医生通过影像学检查结果证实为髋关节OA或LSS，确定是引起这些症状的原因。 选择标准1是为了尽可能纳入主要症状是这两种疾病所共有的患者，因为正是对这种症状细节的误解被认为是误诊的潜在来源。选择标准2是为了确保我们只分析那些在被招募医生考虑了与该病例相关的所有因素之后认为真正有诊断意义的临床表现。我们纳入了同时合并症状性髋关节OA和无症状LSS的患者，反之亦然，除非这个患者是通过体格检查、额外的诊断性检查、对治疗措施有效这些强有力的证据证明，该患者的症状只是由单一疾病导致的。 当同时合并髋关节OA和LSS时，症状性髋关节OA的诊断需要髋关节活动受限、活动疼痛以及髋关节造影和局部麻醉能迅速缓解行走时的疼痛来支持。而症状性LSS的诊断需要髋关节造影不能改善症状来支持。 排除标准为：1）下肢疼痛并非行走时出现、坐下可缓解；2）髋关节OA（仅活动受限）和LSS（仅神经症状）没有疼痛表现；3）目前的症状是既往髋关节或脊柱手术无效遗留的；4）英语能力有限或认知功能有限，无法独立完成调查问卷。如果经过额外的评估后得出以下结论：1）同时存在症状性髋关节OA和症状性LSS；2）骨科被招募医师对诊断不确定；3）发现是由于其他诊断导致的症状，则将被招募患者排除。 对可能参与研究的患者进行告知，参与研究是自愿的，不会影响他们的治疗。让对研究感兴趣的患者签署一份知情同意书，该同意书由附属机构的调查委员会批准。 患者评估 患者需要填写一份调查问卷，包括基本信息和症状的病史。从29项患者自评结果测量信息系统（Patient-Reported Outcome Measurement Information System，PROMIS）简表中选出9项作为疼痛影响评分（pain impact score），包括疼痛强度（VAS 0～10分）、疼痛影响正常活动的程度（4项）和功能状态（4项）。 因为PROMIS在不同的疾病中是有效的，使用它可以让我们仅用一种方法就能评估髋关节OA和LSS的疾病影响。患者问卷包括由骨科医生定制的32个症状。评估疼痛部位和神经症状的回答为“是”或“不是”。评估症状与日常活动关系的回答为“是”、“不是”或“不确定”，因为有些项目可能涉及一些患者没经历过的活动。 被招募医生对每位患者填写调查问卷，问卷内容包括13个体格检查项目。与无症状的髋关节相比，与髋关节活动范围相关的项目为“无痛”或“疼痛”以及“正常”或“受限”。将髋关节体格检查结果合并为“疼痛和受限”或“非疼痛或受限”，便于初级分析。其他体格检查项目的回答为“是”（假如存在）、“否”（假如果不存在）或“未查体”。 采用改良的Kellgren-Lawrence量表将髋关节影像学结果编码为“无/可疑髋关节OA”、“轻度髋关节OA”或“中/重度髋关节OA”。根据椎管面积减少的百分比将腰椎MRI/CT结果记录为“无LSS”、“1级”、“2级”或“3级”。 额外的诊断和治疗措施（髋关节造影检查、电生理诊断和腰椎类固醇注射治疗）的结果也被记录，以确定它们是否支持目标诊断。额外的诊断和治疗措施仅仅为了治疗患者，而不仅仅是为了这项研究。 最后，被招募医生填写了他们的最终诊断：1）髋关节OA；2）LSS；3）同时合并症状性髋关节OA和LSS；4）不确定；或5）其他疾病。 统计学方法 使用Windows系统的SPSS（IBM，美国纽约州阿蒙克）进行数据分析。采用Wilcoxon符号秩检验对髋关节OA和LSS的体格检查项目评分进行比较。采用卡方检验分析分类变量、t检验分析数字变量和Wilcoxon符号秩检验分析等级变量，对髋关节OA和LSS患者的临床特征进行比较。 由被招募医师确定的诊断是评估临床项目的标准。采用2X2表计算各疾病症状和体征的敏感性以及阳性似然比（+LR）与另一诊断的相关性。阳性LR反映各临床项目对髋关节OA和LSS的敏感性比值，分子越高敏感性越高，分母越高敏感性越低。作为近似，值为2、5和10的+LR使诊断的预试验概率增加了15%、30%和45%。 第三步是比较诊断髋关节OA和LSS的项目的敏感性和+LR与骨科医生评估的这些项目用于鉴别这两种诊断的价值的差异。 样本量计算以z统计量为基础，比较髋关节OA和LSS患者的二分性变量的比例。假设一个项目与诊断价值高关联的频率应该是≥50%，而它与另一个诊断的关联应该是≤25%，结果相差25%。双尾α设为0.05，β设为0.10，每个诊断产生77个样本。 结 果 66名骨科被招募医生中有51名完成了在线问卷调查（78%的回答率）。其中髋关节外科医生11人，脊柱外科医生13人，风湿病医生10人，物理治疗师17人。回答者平均有16年的实践经验，平均每个月接待51名（标准差35名）髋关节OA和/或LSS患者。 根据纳入标准，48个症状中有28个被纳入患者问卷。作者选择保留标准之外的“膝关节疼痛”症状，是因为这一症状在髋关节OA中被认为是常见的，而我们并不知道它在LSS中的发生情况。此外，根据被招募医生的建议，增加了三个项目：髋关节外侧疼痛；穿衣时难以够到疼痛侧下肢的足部；爬楼梯时疼痛。35项体格检查项目中有13项用于对患者进行体格检查。在被招募医生中，23个神经系统检查项目中只有5个被认为对LSS的诊断有价值。 本研究中共有髋关节 OA患者77例，LSS患者79例。少数患者同时进行了髋关节和腰椎影像学检查，在这一亚组中，有部分患者同时发生解剖学上但无症状的髋关节OA或LSS。对髋关节造影有阳性反应支持半数患者诊断为髋关节OA，对腰椎注射治疗有阳性反应支持大多数患者诊断为LSS。 与患者方面的研究结果相比，被招募医生的价值评价提供了意见。与LSS相比，有7种症状倾向于髋关节OA（+LR>2）：腹股沟疼痛；膝关节疼痛；持续行走疼痛减轻；站立时即刻出现的疼痛；上车/下车时出现疼痛；对有症状侧下肢穿衣时出现疼痛；以及穿衣时难以够到疼痛侧下肢的足部。 与髋关节OA相比，有3种症状倾向于LSS（+LR>2）：下肢刺痛/麻木；双下肢均有疼痛；膝关节下方疼痛。许多症状在髋关节OA和LSS中同样常见，包括腰部疼痛、臀部疼痛、爬楼梯时疼痛、下肢无力/沉重感，推购物车时疼痛较轻。 髋关节活动受限和活动疼痛是髋关节OA的诊断标准，并能将髋关节OA与LSS（+LR范围，21-99）高度区分开。除2例患者外，所有髋关节OA患者有至少一侧髋关节疼痛及活动受限，1例患者髋关节活动时疼痛但无活动受限，其他患者髋关节活动受限但无活动时疼痛。 对于两者，髋关节造影加局部麻醉能暂时消除所有行走时的疼痛症状。相反，只有9%的LSS患者表现为髋关节疼痛和活动受限。39%的LSS患者和20%的髋关节OA患者有至少一侧下肢神经功能障碍（Chi 7.32，P=0.007）。 讨 论 本研究试图阐明临床上常用于评估和鉴别髋关节OA和LSS的项目的作用。本研究的独特贡献在于将患者对症状的鉴别能力与被招募医生对这些项目的价值进行比较，并强调了医生对这些诊断的临床特征进行假设的优缺点，而这些假设可能防止或助长误诊。 我们的结果揭示了这些疾病之间有很多重叠的症状，并提醒医生需要保持一定程度上的诊断不确定性，直到充分考虑了这两种疾病的方方面面。 我们研究中的许多结果证实了过去的研究，例如髋关节OA和LSS最常见的疼痛部位。当比较这两种疾病之间的疼痛部位时，腹股沟疼痛在所有症状中具有最高的+LR，这一点得到了被招募医生的认可。被招募医生高估了膝关节下方的疼痛和腰痛作为不支持髋关节OA诊断的症状。 我们发现，1/4的髋关节OA患者报告了膝关节下方疼痛，从而证实了Lesher等人的发现。有一半的髋关节OA患者报告了腰痛，因此不能用来区分这两种疾病，从而证实了Wolfe的发现。 与以往的研究相比，这项研究中膝关节疼痛在髋关节OA患者中更常见，并且我们发现膝关节疼痛在LSS中的发生率要低得多。因此，膝关节疼痛可能对鉴别髋关节OA和LSS有价值。 被招募医生可能高估了倾向于LSS诊断的不稳定和下肢无力/沉重感，因为我们发现这些症状在髋关节OA患者中同样常见。被招募医生认为，下肢刺痛和麻木在LSS中更可能发生，这符合我们的研究。与症状的经典描述和被招募医师意见一致的是，行走后延迟发作的下肢疼痛倾向于LSS，而行走后即刻发作的下肢疼痛倾向于髋关节OA，但这两种症状排除另一个诊断的价值不高。 在与减轻行走引起的下肢疼痛的因素相关的症状方面，当比较被招募医生的意见与实际的患者自评时，有几个有趣的结果。虽然患者报告了一种少见的症状模式，即持续行走减轻下肢疼痛倾向于髋关节OA而不是LSS，这一症状的鉴别价值可能没有得到被招募医生的重视。被招募医生认为腰部前屈可以减轻下肢疼痛倾向于LSS的诊断，但这在髋关节OA患者中几乎同样常见。被招募医生重视推购物车时疼痛较轻，但这一典型症状实际上并不能区分LSS和髋关节 OA。 大多数髋关节OA患者报告了在对有症状的下肢施加机械应力的特定活动中能引起下肢疼痛。上车和下车时出现疼痛，以及对有症状侧下肢穿衣时出现疼痛在髋关节OA中很常见，并且具备适度的能力来区分髋关节OA和LSS。 这些项目的鉴别诊断能力得到了被招募医生的认可。然而，爬楼梯时出现疼痛、必须一步一步地爬楼梯、从坐到站时出现疼痛，这些症状虽然也有大多数髋关节OA患者报告，但在LSS患者中几乎同样常见，因此对区分髋关节 OA和LSS的价值有限。 体格检查的结果证实了被招募医生的观点，即髋关节活动受限及髋关节活动时疼痛是髋关节OA的主要标志，在所有髋关节模式都有非常大的+LR。这些差异的大小支持了这样一个观点，即对于所有怀疑LSS的患者，髋关节检查对于排除无症状的髋关节OA是必不可少的。 被招募医生认为，有症状侧下肢跛行并减少该侧下肢的负荷，这种症状更倾向于髋关节OA的诊断，符合我们的研究结果。虽然神经功能障碍比较罕见，但这种症状的存在支持了LSS的诊断，正如被招募医生所认为的那样。 这项研究有几个优点。所有的临床数据都是前瞻性收集的，症状由患者直接报告，而不是由医疗提供者记录在医疗记录中。这使得可以对这些诊断之间的多个临床项目进行直接比较，包括通常为一种诊断而不是另一种诊断进行评估的项目。 此外，通过使用患者填写的问卷，我们避免了被招募医生的验证偏差，这种偏差可能有利于记录支持他们诊断的阳性临床表现。此外，两组患者都报告了相似的疼痛以及他们的疾病对功能的影响，这表明我们对这些疾病进行的比较是在这些疾病在相似的阶段进行的。 这项研究的局限性很明显，因为所有比较的有效性取决于两个假设。第一个假设是，我们所招募的髋关节外科医生、脊柱外科医生、风湿病医生和物理治疗师是一般骨科医生的代表。这一假设得到了每月大量接触髋关节OA和LSS患者、拥有多年经验的被招募医生的支持。 第二个假设是被招募医生正确诊断患者的疾病，因为他们的临床意见是计算敏感性以及+LR的标准。被招募医生都是髋关节OA或LSS方面的学术专家，并且所有患者在研究中都进行了另一个诊断的审查。虽然误诊的可能性还是存在，但由于需要确立最终诊断而使误诊的发生减少，手段包括结构化的临床评估、影像学上的阳性发现，以及在必要时用于支持诊断的确认性髋关节造影和腰椎注射。 只有1/3的患者同时接受了髋部和腰椎的影像学检查，与先前的研究一致，其中大约1/3的患者被发现同时患有解剖性髋关节OA和LSS。同时患有解剖性的疾病被认为是在无症状性的基础上，同时对诊断性髋关节造影或腰椎注射无效，而对该诊断的临床评估。 据统计，有2/3没接受过髋关节和脊柱影像学检查的患者，同时合并未被发现的髋关节OA和LSS。这是不可避免的，因为这项研究的方案要求影像学检查的决策取决于临床需要，而不能仅为了本研究。因此，有可能发生的是，一些未被发现的同时合并髋关节OA和LSS的病例可能因为某些症状与其中一种诊断相似，而导致被误诊为这个诊断。 综上所述，对于鉴别以行走时出现下肢疼痛为表现的髋关节OA和LSS，许多临床项目有一定的诊断价值。其中最有价值的是髋关节活动受限和活动疼痛，这是髋关节OA所特有的，罕见于LSS。 因此，无论是髋OA还是LSS的患者，都应该对其进行常规的髋关节活动度检查。许多症状有一定的鉴别价值，但有些症状却没有价值，例如腰痛、爬楼梯时出现疼痛和推购物车时疼痛较轻。认识到这两种疾病有不少常见的共同症状，这可能能减少误诊。 |
|
|
