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2019年8月13日，第一部分 一、 概述。 乳腺钼靶即乳腺X线摄影，是乳腺疾病的重要检查手段之一，乳腺钼靶与乳腺超声，被公认为乳腺疾病检查的黄金组合。现在除了钼靶和超声，乳腺MRI是最重要的补充检查手段。   其他检查方法还有乳腺CT和乳腺红外线扫描等。乳腺CT因为辐射剂量大，基本很少使用或者不用，但是有时候胸部CT，却可以意外发现乳腺肿块等病变。乳腺红外线扫描好像已经被淘汰了。今天我们主要学习乳腺钼靶的检查技术和影像诊断入门。 乳腺钼靶是一种软X线摄影技术，有专用的设备，国产和进口品牌中很多厂家都生产该设备。前几年用的是钼靶CR摄影，近几年乳腺数字DR已经全面取代了先前的乳腺CR摄影。我科以前用的是一台GE乳腺钼靶CR，图像清晰度还行，但是乳腺CR有一个很大的缺点，就是在对乳房进行压迫的时候，需要达到设备所需要的压力值以上才能正常曝光，压力值不够的情况下，设备不让曝光，所以患者痛苦相对较大，有时候不能顺利完成检查，甚至有笑着进去，哭着出来的患者。为什么乳腺钼靶检查非要压迫乳房才能完成检查？这个大家可以想象一下，乳房是一个半球形组织，放在检查台上的时候，整个乳房的厚度是不一致的，中心厚边缘薄，根据X线穿透原理，中心厚的部位射线吸收多，穿透曝光的X线相对少或者弱，周围组织薄，穿透曝光的X线多或者强，这样出来的图像就没法看了对吧？所以我们要人为的给乳房施加一定的压力，让整个乳房呈一个厚度相对均匀一致的组织，这样曝光得到的图像，才能达到诊断要求。后来出现的数字DR摄影，极大改善了CR压迫所需较大压力值的问题，只需要很小的压力，乳腺厚度相对均匀即可完成曝光，极大减少了患者因检查带来的痛苦。 二、乳腺摄片体位认识。 首先我们一起来认识一下乳腺钼靶摄影的常规体位和几个特殊体位。 常规体位包括CC位和MLO位。CC位又叫轴位或者头尾位，MLO位又叫内外斜位。下面是图示和拍摄体位示范。  上图中左边是CC位的拍摄方法和摆位，右边的图像就是乳腺CC位图像，CC位图像将乳腺划分为外象限和内象限，后面我们会讲到。  上图中左边图片是MLO位的拍摄方法和摆位，右边图片是乳腺MLO位图像。这幅图拍摄的是左侧乳房。MLO位图像将乳腺划分为上象限和下象限，后面我们会讲到。 乳腺摄片摆位十分重要，且必须达到质控标准，比如两个位置必须将乳头置于切线位，不能有皮肤褶皱，必须将整个乳腺组织和部分乳后脂肪间隙摄于片内，CC位要求将乳房置于图像左右正中，内外侧要包全乳房，MLO位要求将胸大肌摄于片内，乳腺下缘要包于片内，腋下要尽可能多包于片内，方便观察腋下淋巴结情况。 除了常规的CC位和MLO位之外，还有其他几个特殊拍摄体位，用的相对较多的是局部点压位。  局部点压位的用途是在常规CC位和MLO位上发现可疑结节，但是因为腺体重叠而不确定的时候，采用局部点压使病灶更容易显示。 除了点压摄片外，偶尔还会用到侧位，但是用的很少。此外还有乳腺断层X线摄影，目的是看清肿块的边缘形态，更好的观察毛刺和分叶等征象，该项检查开展的单位好像不是很多。 乳腺摄片的时间选择，原则上要求尽量安排患者于例假结束后的4到10天，也就是一周左右进行，因为大多数女性都存在不同程度的乳腺增生，如果摄片安排在例假前一周左右进行，乳腺增生患者会有不同程度的增生，乳房会有不同程度的疼痛，这个时候进行乳腺摄片，对乳房加压，会加重患者乳房的疼痛症状，不仅给患者带来精神压力，同时也不能确保检查顺利进行及结束。其次，例假前一周，乳腺增生患者是病变最严重的时候，腺体量及密度均较平时更显致密，这时候摄片，会增加病灶的漏诊几率。所以，常规建议安排患者于例假结束后的4到10天内进行乳腺摄片检查。但是，目前因为科室经济效益的影响，如果安排患者于例假结束后检查，患者因乳腺增生一起的疼痛症状可能会减轻或消失，患者可能放弃检查，对科室会造成一定的经济损失，加上现在使用的乳腺DR摄影，压力范围比较大，轻度的压迫也可以完成检查，这样患者痛苦也小，所以，多数医院好像对患者进行乳腺拍片时间安排上都不够重视。 三、乳腺实质构成分类。 根据ACR分类标准，将乳腺实质构成分为4种类型。分别是a脂肪型、b纤维腺体型、c不均匀致密型和d致密型。2013年以前的分类分别是脂肪型、少量腺体型、多量腺体型和致密型，2013年，新版（第五版）的X线乳腺BI-RADS分类标准中，对乳腺实质构成分类做了更新。   下面是4种乳腺实质类型的图片展示。    日常工作中，不均匀致密类乳腺有两种类型，一种是弥漫不均匀致密和局灶不均匀致密。  乳腺实质构成分类具有很重要的意义，随着乳腺实质构成从a到d类，乳腺钼靶检查发现病灶的敏感性逐渐降低，像d类致密型乳腺，很多临床能触诊到的肿块，乳腺钼靶却看不到病灶，这时候需要建议临床结合彩超，必要时MRI进一步检查，避免漏诊，引起医疗纠纷。有人说，在日本，乳腺乳腺钼靶片上讲乳腺实质构成判定为d类致密型乳腺，经医疗鉴定委员会鉴定支持该分类，即使放射科医生漏诊乳腺肿块，也不需要承担相应的法律责任。所以，乳腺实质的ACR分类具有重要的临床意义，该分类，不止应用于乳腺钼靶，同样应用于乳腺MRI检查，只不过4种分类名称叫法稍有区别而已。 四、乳腺病灶的定位。 发现乳腺病灶，必须对病灶进行准确详细定位。乳腺定位，公认的是采用乳腺体表分区法和时针定位法来定位，有时需要二者结合来对病灶进行准确定位。 例如，右乳发现肿块，我们可以在报告中做如下描述，右乳外上象限距乳晕基底部约37mm处见一类圆形高密度肿块，边界清楚，大小约32mm*38mm，边界模糊，周围见毛刺，病灶内见成簇分布点状钙化灶。
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